理赔难 学生购买三年太平洋保险生病理赔难 保险公司称带病投保拒赔

　　近日，山东青岛市民管先生向媒体投诉：2014年至今，他连续三年为儿子购买了的太平洋保险公司的“学平险”，现在，儿子生病住院要报销，保险公司却拒绝理赔;而保险公司则认为，管先生没有尽到“最大诚信、如实告知”的义务，是“带病投保”，所以才不予赔付。

　　太平洋保险公司自2016年9月1日至2017年8月31日为管先生的儿子管小虎提供的保险。

　　管先生说，在该份“委托投保回执单”上，谁替他们家签的字都不知道，更不知道免赔的内容。

　　当事人：买了3年的学平险 生病理赔遭拒赔

　　管先生告诉记者：“我儿子的学籍在青岛市的辽源路小学一年级，从孩子上幼儿园的时候就开始买学平险，已经联系买三年了。当初买保险的时候，我们也不知道孩子患病，是后来查出来的。孩子一直在北京治疗，一天学也没上过。学校班级有个群，有通知什么的，老师都是在群里说。买学平险也是老师在群里通知，我们通过给老师发红的方式交的保险钱。今年5月份，我去保险公司理赔，他们说我们是‘带病投保’，不给赔付。”

　　管先生所说的是中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司(以下简称：太平洋保险公司)。

　　他说，学校收保险费的时候，当时一家人都在北京给儿子看病，老师也知道孩子已经生病，但是保险公司还是收了保费，“学校说是保险公司收的学平险，你说我们能不交嘛，连续交了3年啦，我从来就没看见过保险合同，也不知道保险条款，一直都没人告诉我们这个情况不能交。今年要求理赔，保险公司才说无效，拒赔。收钱的时候怎么不说?”

　　管先生认为，学校在知道孩子生病的前提下，代表保险公司收了保费，那么保险合同就是有效的，太平洋保险公司就应该对孩子这3年的治疗费用进行赔付。

　　保险公司：带病投保可以拒赔

　　6月7日下午，记者来到中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司，该公司办公室李主任、理赔部经理宋先生等六位负责人接受了记者的采访。

　　该公司一位女性负责人表示，“这个孩子得的是‘范可尼贫血症’，属于先天性疾病，在条款中属于赔付责任免除范围;投保时，被保险人已经生病住院了，是带病投保，违背了保险的‘最大诚信’和‘如实告知’原则。”

　　这位负责人还表示，孩子生病了，很可怜，保险公司也很同情，他们甚至可以发动员工捐款救助，但是不能理赔，捐款和理赔是两码事。

　　另一位负责人表示：“接到理赔投诉以后，我们都非常重视，第一时间向青岛市保监局进行了汇报。保监局明确和我们说，按照条款来说，拒赔是对的，保监局同意我们拒赔。”

　　还有一位工作人员告诉记者，“学平险”的最高额度是赔付20万元，他们与管先生进行过协商，对方提出了不止20万的赔付标的，而且除了赔偿外每年要继续承保，这让公司无法接受，“他的主张有点过，给他赔了，其他人怎么办?这么做就扰乱了市场秩序。保监局也不支持我们这么做。”

　　对于管先生提出的收保费时为何没有拒保的问题，工作人员表示：“‘学平险’是政府项目，教育局牵头，划分区域以后，各家保险公司参与招投标。他们那个学校是我们公司中标的，我们没那么多人力，不可能进行一对一的销售，一般是给学校班主任培训，老师负责办理如实告知这一套程序，有时候是以开家长会的形式发《致家长的一封信》，家长签了下方的回执单，就等同于我们履行了告知。”

　　保监局：从未支持拒赔

　　“学平险”是一个建立在市场经济基础上的商业险种，保监局作为监管部门，会作出“支持拒赔”这种结论吗?

　　6月8日，记者与青岛保监局取得联系，一位负责人在向局领导和相关办理人员充分核实后，回话表示：“我们局从来没人这么说过，也不可能说‘拒赔是对的，保监局同意拒赔’这样的话。赔与不赔，那是他们公司的具体商业行为，他们可以商量，可以诉讼。我们还要到太平洋保险公司去调查，他们为什么要传达出这种错误信息。”

　　挂断电话不久，太平洋保险公司青岛分公司一位负责人给记者打来了电话，“昨天说这个话的同志没有具体参与处理此事，这个话是‘他认为保监局会这么表示’，所以才说出来的。保监局没有说过此话。”

　　对于保险公司的答复，管先生并不认同：“学校老师是在知道孩子生病情况的，代表保险公司完成的业务，就应该视为我们已经如实告知了，我们交了保费，保险就生效，保险公司就应该理赔。不赔付，当初你收钱干什么?”

　　他还认为，当初购买学平险的时候，他和爱人正在北京给孩子做造血干细胞移植手术，对保险合同拒赔条款压根就不知道，既没看见过保险合同，也没有人给他通过电话询问，他甚至连谁替他们签署的“代投保单”回执都不知道，仅是按照老师在班级群里的集体通知交纳了保险费。

　　管先生还表示，和他一起在北京给孩子看病的病友很多，全部都是交纳了学平险保险费，全都没有进行过理赔，几乎所有的家长都不知道学平险理赔这回事。将来更麻烦的是，现在保险公司都知道了孩子患病的问题，都不再卖给孩子“学平险”了。

　　律师：保险公司未尽告知义务 应予赔付

　　山东创序律师事务所律师姜涛告诉记者，《保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立……”本案中，保险公司既然收取了管先生的保费，并与其签订了保险合同，应视为保险合同成立。《保险法》第十七条第一款，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。

　　《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》中注明,如果采用发放材料告知,也必须在上面对免除保险人责任条款有显著标志(如字体加粗、加大或者颜色相异)等,并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”,确保投保人对免责条款内容等均已经明了。

　　姜涛律师表示，“从本案来看，保险公司没有履行明确告知义务。什么叫明确告知?首先就是一对一，将不予赔付的条款逐条和投保人讲清楚;如果不能一对一讲清的话，那么，在保险合同上，对免赔部分条款，应予重点标注，比如加粗、加大字号、改变字色等，让投保人一眼就能明确看到这是特别标注的内容。但是，从本案来看，保险公司一是没有向投保人提供一份保险合同或者‘投保人生命’，仅提供了一份‘致孩子家长的一封信’。没关系，也算是个合同吧，而且还是个‘格式化合同’。即便这样，从‘一封信’上来看，免赔条款和其他条款没有非常明显的区分，保险公司所谓的告知与没有告知并无二致，所以应当赔付。”

　　“学平险”拒赔频发 投保流程有待完善

　　近年来,“学平险”理赔难受到越来越多的关注，拒赔案件频发。

　　2016年10月13日，青岛本地的《城市信报-城市信网》以《买学平险时不问病史 “睡觉打鼾”成拒赔理由》报道：中国太平洋财险青岛分公司以“被保险人主诉夜间睡眠打鼾、张口呼吸4年余,加重半年……属投保前已有疾病,属于学生幼儿意外伤害综合保障除外责任”为由，对青岛市一位小学二年级学生做出拒赔决定。最终，事件以“王女士接到了保险公司的电话,对方称会对她进行赔付,并要求她将拒赔通知书寄回”而结束。

　　2013年1月29日，《大众日报》以《“学平险”理赔陷入困境》报道：济宁市金乡县人民法院审理的一起保险公司拒绝赔付投保人医药费的案件，法官以《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》就“说明义务”作出解释,投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项,对于保险人未询问的事项,投保人“不问不告”。一审判决被告某保险公司赔付原告医疗保险金7538.23元。

　　此外，武汉晨报、福州新闻网、南方日报等多家媒体，也对“学平险”理赔难的事件进行过相关报道。

　　不予理赔主要集中在带病投保和没有履行如实告知义务两个方面，究其原因，一是格式化的保险合同晦涩难懂，在信息不对等的情况下，保险人又没有尽到相关职责，导致家长对保险内容“一问三不知”，一旦发生理赔纠纷，极易给人造成“保险公司只管收钱，不管赔付”的印象。

　　面对患病儿童，很多学校都是本着消除隐患的观点，一般都是“无险不收”，甚至接收孩子，也需要家长签署一份特别声明，而保险公司对患儿也是“带病不保”，以致出现个别“病患儿童”上学难的问题。每一个学校都有一两千个甚至几万个学生，而每一个学校也都可能出现的几个或者多个患病学生的情况，解决这一难题，已经迫在眉睫。(来源：中国商报)