男方：_________，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________，住址：_____________________ ，联系电话：_________________________。
女方：__________，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：___________________，住址：______________________ ，联系电话：_________________________。
男女双方系恋爱关系，因客观等原因无法缔结婚姻关系。现双方本着平等自愿的原则，经双方友好协商一致，对有关彩礼返还等事宜约定如下：
一、男方向女方支付礼金共计人民币____________元(大写：_____________元整)，女方已于_____年_____月_____日通过银行提现的方式返还给男方____________元(大写：__________元整)，男方确认已收到上述返还礼金。剩余____________元(大写：____________元整)礼金视为男方对女方的赠与，女方不必返还。
二、男方赠与女方的首饰(一颗钻戒，一条项链，一副耳环及一对手镯)，女方不予返还。
三、恋爱期间男方给付女方的各项开销及转账，属于男方对女方表示爱意的赠与，现赠与已完成，女方不予返还。
四、因男方个人原因导致未按照本协议约定办理，须向女方支付违约金人民币________元。
五、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。
六、签订本协议后，若有未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议。协议在履行过程中，如有一方认为需要修改，需向另外一方提出修改建议和理由，双方协商同意后方可修改，并形成本协议的附件。如未达成新的修改意见，则原协议继续有效。
七、若本协议部分条款被认定为无效，不影响其他部分的效力。
八、本协议一式二份，双方各执一份。两份文本具有同等法律效力，经两方签署后生效。
九、在履行本协议发生争议的，协议双方应先行友好协商，可以和解或者要求有关主管部门调解。和解、调解不成的，协议双方可以向有管辖权的法院起诉处理。
男方(签字、捺印)：__________ 女方(签字、捺印)：__________
________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日
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