男方：______ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份证号码：________________ ，住址：________________ ，联系电话：________________ 。
女方：_______，___ 族， ________年 ________月 ________日生，身份证号码：________________ ，住址：________________ ，联系电话：________________ 。
男女双方于___年___月___日举办婚礼，未登记结婚，后同居生活4个月。经双方充分协商后,一致同意解除同居关系,现就彩礼问题达成如下协议：
一、解除同居关系
男女双方自愿解除同居关系。
二、彩礼返还
1、女方返还男方三金：__________________;
2、女方返还彩礼______元(大写：______________元)，订婚_________元(大写：_________________元)，以及_________元礼品费(大写：_____________元);
3、双方在婚礼收受的礼金归各自所有;
三、解除同居关系后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
四、解除同居关系后，不得干涉对方恋爱及婚姻。
五、如一方违反约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币______元(大写：____________元)，并承担相应的损害赔偿责任。
六、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
七、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：________________ 女方(签字、捺印)：________________
日期：________年________月________日 日期：__________年________月________日
签署地点：________________ 签署地点：________________
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