男方：__________，____ 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
女方：__________， ____族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
男女双方自_____年_____月开始恋爱，并于恋爱期间生育一子____，现年____岁。经双方充分协商后,一致同意解除恋爱关系,现就非婚生子女抚养问题达成如下协议：__________
一、解除恋爱关系
男女双方自愿解除恋爱关系， 方应于本协议签订后不得相互打扰。
二、子女抚养
双方共同约定非婚生子_____(身份证号：_________________)由_____方抚养。经双方协商一致，孩子的抚养费(包括生活费、医疗费和学费等各种费用)都由 方独自承担，不得向 方主张。
三、解除恋爱关系后，一方不得干预另一方的生活，不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。
四、如一方违反第三款的约定，扰乱对方的正常工作与生活，另一方有权要求其赔偿人民币 _____元(大写：__________ )，并承担相应的损害赔偿责任。
五、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
六、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
男方(签字、捺印)：__________ 女方(签字、捺印)：__________
日期：_______年 _____月 _____日日期：________年 _____月 _____日
签署地点：__________ 签署地点：__________
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