被扶养人姓名（甲方）：
福利机构名称（乙方）：
甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担扶养甲方义务;乙方愿意承担扶养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：
第一条甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方
(1)房产：
(2)机动车：
(3)存款：
(4)其他财产：
第二条乙方扶养义务的约定
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。
医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。
第三条遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。
第七条本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议;
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;
2.乙方无故不履行扶养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方(签字)：
身份证号：
住址：
乙方(盖公章)：
法人代表(签字)：
签订日期：
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