根据身份证号查血型 DRGs应用：病案首页填写难点剖析

三、病历首页填写的难度

1、病历首页基本信息

A.身份证

除了没有身份证号或因其他特殊原因无法领取的，住院患者入院时应如实填写18个身份证号，未领取18个身份证号的允许填写15个身份证号。没有身份证的军官应填写军官证，港澳台居民应填写护照号码，外国人应填写护照号码。

b，当前地址

现住址:指患者来医院前六个月内的永久住址。

目前的地址码是卫生部用来统计医院辐射范围的指标。录取登记人员在选择当前的地址码时要慎重。

当前的地址格式不规范。常见情况:

1.未按“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报的；

2.代码不在范围内；

3.滥用“市辖区”；

4.前后地址不匹配；

c、空填充项:所有缺失项

2、诊疗信息-诊断

A.诊断元素的组成

注意:

-本次住院期间的手术和手术(包括植入)不需要填写其他诊断栏；

-既往重大手术(可能影响本次治疗的手术史)，应填写；

例:过去阑尾手术史，这次要填写阑尾手术史。

-植入后的状态应填写(支架、关节、起搏器、瓣膜等。);

-需要完成完整的器官切除。

比如脾切除。

d、由于各种原因，原诊疗方案未落实，无其他治疗出院。原则上选择待治疗的疾病作为主要诊断，影响原诊疗方案实施的原因(疾病或其他情况等)。，被写入其他诊断)。

案例分析:

患者因急性胆结石和慢性胆囊炎住院。医生打算给病人做腹腔镜胆囊切除术，病人决定暂时不做手术。正确诊断是:胆囊结石合并慢性胆囊炎；病人决定不做手术。

3、操作的名称

手术和操作的名称一般由位置、操作方法、途径、病性等要素组成。

当有多个操作时，应首先选择主诊断对应的操作。

主要操作的选择原则-类似于主要诊断

——技术最难

-过程最复杂

-最危险的手术

在首页外科手术名称栏填写第一行；

主页操作和操作填写顺序:

-手术是首选

-治疗手术(创伤优先)

-诊断手术(创伤优先)

关于0切割:

内窥镜手术越来越受欢迎。切口虽小，但皮肤上仍有切口，不同于胃镜、肠镜或膀胱镜下的无切口手术(如胃肠镜下肿瘤切除、膀胱镜下前列腺切除术)。因此，建议:

通过与外界相通且无皮肤切口的腔道进行内窥镜手术为0级；

经皮穿刺、皮肤无切口缝合的介入手术应为0级；

皮肤小切口缝合的内镜手术，参照传统手术方法的切口分类，按照内镜手术范围进行，纳入切口手术分类。

比如腔镜甲状腺部分切除术，应该归类为清洁切口手术。

5.外科愈合的分类

A级:愈合优良，即一期愈合，无不良反应，用“A”字表示。

B类:愈合不良，即愈合有缺陷，但切口不化脓。为了反映愈合不良的具体情况，可以做备注，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等。，用“B”表示。

c级:患者有化脓性切口，且因化脓性切口需要打开切口或打开引流。用“c”字。

6.住院流程信息

一、入场路线

指患者入院来源，在我院急诊和门诊治疗后入院，经其他医疗机构治疗后转诊至医院，或以其他方式入院。

-入院方式从入院病人的构成比例可以看出:

-急诊科:体现医院处理急诊患者的能力；急诊医生或在非正常工作时间入院的患者应填写急诊。

-转其他医疗机构:体现医院承接下级医院转诊的能力。凡近期已入住其他医疗机构的，应转到其他医疗机构。

-其他:主要用于在医院产科分娩的新生儿。

b、救援

指对有生命危险(生命体征不稳定)的患者的抢救。每次救援都有专门的记录和过程记录(包括救援开始时间、救援过程和参与者)。没有“抢救记录”的，不统计抢救次数。

救援次数根据救援记录计算，记录的救援次数尽量多。

病历首页的抢救次数和成功次数是统计医院抢救成功率的唯一数据源。医生应在第一页如实填写住院期间抢救的患者。为了提高救援成功率，24小时内多次救援应使用实际救援次数。

入学条件

-是的:入院时存在，诊断明确

-临床未确定:入院时存在出院诊断，但诊断不明确或可疑

-情况不明:入院时已存在或可能存在出院诊断，但处于窗口期或潜伏期或根本无法检出，且为新发现。

-无:入院时明显不存在的疾病诊断是新的。(医院感染，单次活产)

案例分类

-a平均值:疾病简单、诊断明确、病情稳定、无需急诊的普通住院患者。

-b急:病情简单，病情紧急，需要紧急治疗，但生命体征仍稳定，不是疑难危重病例。

-c难点:病情复杂、诊断不清或治疗困难、并发症严重、预后差的疑难病例。

-d危重:病情严重复杂、生命体征不稳定或重要器官衰竭，需要紧急治疗的疑难危重病例。

离开医院

指患者本次住院和出院的方式，并填写相应的阿拉伯数字。

-医嘱出院(代码1):指患者在治疗(根据诊疗方案完成)后，根据医嘱(经医生同意)出院，并返回住所进一步康复等。

-医嘱转科(代码2):指医疗机构根据诊疗需要将患者转到相应的医疗机构进行进一步的诊疗，用于统计“双向转诊”的发展情况。接收患者的医疗机构明确的，需要填写转院医疗机构名称(患者主动提出转院的，为4)。

-不遵医嘱出院(代码4):指患者不遵医嘱自动出院。

如患者需要继续住院治疗，但患者或家属因个人原因要求出院，此类出院并非由医务人员根据患者情况决定，属于无医嘱出院(需做相应记录并签署情书)。再比如:病人逃跑，没有医嘱就出院了(要保留相应记录)。

-死亡(代码5):指患者在住院期间死亡，包括办理住院手续后死亡的，以及未办理住院手续而实际入院的。

-其他(代码:9):指除上述五种以外的出院者，具体指正常分娩不出院者、未治疗住院者、检查后无病出院者、人工流产或绝育出院无并发症者。

血型

指患者在本次住院期间通过血型检查确认的血型，或既往病历可以确认的血型。根据患者的实际情况填写相应的阿拉伯数字:1。a；；2.b；3.o；4.AB；5.未知；6.未检查。

如果患者没有以前的血型数据，并且在本次住院期间没有进行过血型检查，则按照“6。未勾选”。“Rh”根据患者血型检测结果填写。

本次住院发生血费，必须填写血型。

小建议:在首页填写血型时，医生一定要查看患者的检验单，如实填写患者的血型

来源；有几个医生

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