病怎么写 主诉怎么写？临床常见主诉书写举例 ！

主诉是住院病历中的第一项，好的主诉需要细化、准确；尽量使用患者描述的症状，没有诊断术语；与当前病史一致；遵循客观、实事求是的原则。本文整理了临床诊断中常见主诉书写实例，以供参考！

充血性心力衰竭

主诉:间断呼吸困难2年，加重下肢水肿4天。

2.舒张性心力衰竭

主诉:发现血压升高20多年，哮喘心悸6小时。

3.劳动心绞痛

主诉:心前区反复阵痛2年，加重2个月。

4.变异型心绞痛

主诉:胸骨后压痛6天。

5.心肌梗死

主诉:阵发性胸痛3天，心前区疼痛3小时。

6.阵发性室上性心动过速

主诉:阵发性心悸持续18年，加重半年。

7.室性心动过速

主诉:阵发性胸痛10年，加重3天。

8.房颤

主诉:阵发性心悸持续4年，加重1个月。

9.风湿性瓣膜疾病

主诉:反复气短3年，下肢水肿6个月，加重2周。

10.主动脉狭窄

主诉:心悸8年，阵发性晕厥4年，胸痛伴气短2个月。

11.感染性心内膜炎

主诉:2个月反复发热。

12.梗阻性肥厚型心肌病

主诉:阵发性心前区疼痛伴心悸气短8个月，加重1周。

13.昏厥

主诉:阵发性晕厥发生3个月，然后复发10分钟。

14.急性病毒性心肌炎

主诉:发热，咽喉痛，全身倦怠1周，胸闷心悸2天。

15.急性结核性心包炎

主诉:下午发热2个月以上，胸闷气短1周。

16.主动脉夹层

主诉:突发胸背痛，连续撕裂挤压6小时。

17.肺性心脏病

主诉:25年反复咳嗽咳痰，活动后气短，加重伴下肢水肿3年。

18.慢性肺心病并发呼吸衰竭

主诉:反复咳嗽咳痰30年，心悸气短10年再10天。

19.慢性阻塞性肺疾病并发气胸

主诉:反复咳嗽咳痰20年，气短10年，胸痛4天8小时。

20.支气管哮喘

主诉:咳嗽，喘息13年，加重7天。

21.严重哮喘

主诉:重复呼吸9年，加重2小时。

22.哮喘并发急性呼吸衰竭

主诉:发作性呼吸困难发生40多年，复发2天，恶化1小时。

23.支气管扩张

主诉:反复咳嗽，咳嗽，流脓，痰，咯血12年，随后咯血20天。

24.真菌性肺炎

主诉:反复咳嗽咳痰20年，喘息10年，发热2天。

25.大叶性肺炎

主诉:发烧咳嗽痰锈12天。

26.继发性结核

主诉:咳嗽咳痰5年，咯血3天。

27.血液播散性肺结核

主诉:咳嗽咳痰发烧一个月。

28.结核性胸膜炎

主诉:咳嗽3周，呼吸困难1周。

29.支气管肺泡癌

主诉:咳嗽咳痰发烧4月份加重一周。

30.小细胞未分化肺癌

主诉:四肢关节疼痛5个月，咳痰带血2个月。

31.肺癌

主诉:咳嗽咳痰15天，发现手指僵硬1周。

32.胃食管反流病

主诉:胸骨后疼痛2个月。

33.食管癌

主诉:进行性吞咽困难伴胸痛3个月。

34.慢性胃炎

主诉:反复上腹痛6年。

35.十二指肠溃疡

主诉:吐血6小时。

36.胃癌

主诉:2月腹胀、食欲不振加重，呕血1天。

37.机能性消化不良

主诉:间断上腹痛3个月以上。

38.酒精性肝病

主诉:疲劳，2年食欲不振加重，1个月右腹痛。

39.肝炎后肝硬化

主诉:上腹部不适伴厌食，疲劳加重10年，呕血5小时1年。

40.原发性胆汁性肝硬化

主诉:皮肤黄，痒，疲劳4年。

41.原发肝癌

主诉:右上腹痛，体重减轻1个月，加重1周。

42.肝性脑病

主诉:行为异常困惑6小时。

43.急性胰腺炎

主诉:上、中腹痛伴呕吐12小时。

44.重症急性胰腺炎

主诉:上腹痛2天，呕吐加重2小时，胸闷气短，尿量减少。

45.肠结核

主诉:腹泻腹痛3年，发热加重3个月。

溃疡性结肠炎

主诉:间歇性腹痛腹泻，脓血3个月，加重半个月。

47.结核性腹膜炎

主诉:腹痛腹胀一个多月。

48.过敏性肠综合征

主诉:间歇性腹痛腹泻2年以上。

49.慢性腹泻

主诉:间歇性腹痛，腹泻半年。

50.甲状腺机能亢进

主诉:心慌消瘦，颈部增厚2个月。

51 .糖尿病

主诉:口干、酗酒、疲劳2年，加重视力模糊1个月。

52.糖尿病酮症酸中毒

主诉:口干，酗酒，减肥12年，昏迷4小时。

53.原发性肾上腺皮质功能减退

主诉:皮肤黏膜色素沉着伴疲劳头晕半年。

54.嗜酒者互诫协会

主诉:皮肤出血，头晕乏力1周，发热，视力模糊2天。

55.血小板减少性紫癜，缺铁性贫血

主诉:牙龈出血，四肢紫癜3个月以上。

56.格林-巴利综合征

主诉；肢体麻木无力2周。

57.运动神经元疾病

主诉:双上肢进行性无力1年，双下肢无力伴口齿不清2个月。

58.脑血栓形成

主诉:右侧肢体突然麻木，言语不清8小时。

59.脑出血

主诉:头痛突出，右肢无力，口齿不清6小时。

60.蛛网膜下腔出血

主诉:突发剧烈头痛，恶心呕吐5小时。

61.脑炎

主诉:发热头痛精神异常5天。

62.帕金森氏病

主诉:渐进性肢体抖动伴缓慢运动2年。

63.肝豆状核变性

主诉；双上肢颤抖，慢走1年，反应慢6个月。

64.癫痫

主诉:6年反复肢体抽搐。

65.痴呆症

主诉:记忆和认知障碍三年逐渐出现。

66.遗传性共济失调

主诉:口齿不清4年多，伴步态不稳2年。

67.重症肌无力

主诉:波动性睁眼4个月，伴肢体无力1周。

68.急性肾炎

主诉:发热，尿少，浮肿，乏力，进行性加重1个月以上。

69.慢性肾炎

主诉:尿沫，尿色加深，腰酸乏力2个月。

70.狼疮性肾炎

主诉:反复发热，面部蝶形红斑伴双下肢水肿2个月。

71.肾病综合征

主诉:泡沫尿3个月，眼睑及下肢水肿1周。

72.糖尿病肾病

主诉:泡沫尿致双下肢水肿2年，加重3个月。

73.间质性肾炎

主诉:少尿，皮疹伴发热2天。

74.慢性肾盂肾炎

主诉:反复尿频、尿急、尿痛，腰部不适2年。

75.急性肾功能不全

主诉:少尿伴肌酐升高。

76.慢性肾功能衰竭

主诉:起泡尿10年，恶心10年，天气加速2天。

77.多肌炎

主诉:近端渐进性肌无力持续4个月以上，加重1个月。

78.红斑狼疮

主诉:双眼皮水肿，1月咯血伴胸闷气短5天。

79.类风湿性关节炎

主诉:双膝关节肿痛4年，多发性关节肿痛伴晨僵6个月。

80.强直性脊椎炎

主诉:腰痛6年加重，右髋疼痛2个月。

81.多器官系统衰竭

主诉:咳痰，气喘，双下肢水肿半个月逐渐加重，伴有冷漠、嗜睡。

82.老年晕厥

主诉:3小时前突然失去知觉一次，持续胸痛。

83.感染性腹泻

主诉:发热腹泻8天。

84.风疹

主诉:发热，咳嗽，喉咙痛3天，皮疹1天。

85.日本脑炎

主诉:发热2天，意识障碍2天。

86.病毒性肝炎

主诉:乏力，食欲不振，10月份右上腹不适加重，尿黄6天。

87.有机磷农药中毒

主诉:头痛，呕吐1天，多汗伴流涎，呼吸困难1小时。

88.一氧化碳中毒

主诉:被家人发现昏迷1小时。

89.酒精中毒

主诉:逐渐发展为精神障碍，以步态不稳成双成对看东西3小时。

90.毒鼠强中毒

主诉:呕吐、腹痛、阵发性谵妄、肢体抽搐2天。

91.中暑

主诉:头晕，乏力，出汗2天，高热，昏迷4小时。