19的因数有哪些 柳叶刀作者专访 | COVID-19死亡病人的危险因素有哪些？

该中心最近发表了一篇由中日友好医院副院长曹斌教授领导的关于2019年冠状病毒病(新冠肺炎)的临床研究论文。《柳叶刀》亚洲执行主编王(Heena Wang Hui)专访了曹斌教授，深入解读了本研究的研究成果和重点，以及本研究对中国乃至全世界抗击的意义。

王:请简单介绍一下本文的研究内容和相关研究背景？

曹斌:2020年1月24日，我们发表了第一份研究，总结了41例早期新冠肺炎病例的临床特征。在这项研究中，我们主要回答了三个问题:第一，这种肺炎是由一种新型冠状病毒引起的；其次，我们详细描述了新冠肺炎患者的常见临床特征，包括症状、体征、主要实验室检查、影像学特征等。再次，我们详细描述了患者体内细胞因子的变化，并对重症监护室患者和非重症监护室患者进行了比较。之后，武汉其他医院和武汉以外(广东、浙江等地)的研究机构陆续报道了一系列新冠肺炎患者的临床特征。

然而，一个尚未得到解答的科学问题是:患者死亡的危险因素有哪些？其次，《柳叶刀》发表的第一篇论文和国内同行在国内外期刊上发表的论文并没有非常详细地描述患者住院期间临床特征的变化趋势。这是我们希望在本文中为大家阐述的一点。第三，到目前为止，还没有论文报道新冠肺炎病患者，特别是一些危重病人，从发病到病毒转阴的时间。本文首次报道了这一规律。我们希望读者能通过这篇文章了解这三个重要的临床科学问题。

王:这项临床研究的结果对中国乃至全世界抗击有什么意义和影响？

曹斌:对于经验丰富的医生来说，这项研究在新冠肺炎的诊断和治疗方面可能并不特别新颖。但本文首次报道了病毒的解毒时间。然而，世界上许多国家都出现了新的新冠肺炎病例。不太了解新冠肺炎患者的医生在治疗新冠肺炎患者，尤其是危重患者时会更有信心和信心。因为这篇文章清楚地报道了一个新冠肺炎重症患者从发病到转归的全过程，包括出院或死亡。比如发烧的持续时间，发烧后是否会出现呼吸困难，呼吸困难的持续时间；体温正常后是否会咳嗽，咳嗽持续时间，患者出院后是否还在咳嗽，持续咳嗽的患者比例；呼吸困难至呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、气管插管的时间间隔；从败血症发作到发病的时间间隔。危重病人生命风险的风险概率。对于那些没有几十或几百例新冠肺炎临床治疗经验的医生来说，通过这篇文章，他们将对这种疾病的结局有一个非常深刻的预测，这对指导临床治疗非常有帮助。这是第一点。

其次，临床医生可以了解预测预后不良的新冠肺炎患者的一些早期特征，如高龄、首次D-二聚体非常高和入院时SOFA评分高。如果医生发现一个病人有这些临床特征，说明这个病人的临床预后不好。除了这些独立的危险因素外，还有一些临床特征也表明患者预后不好，如淋巴细胞减少、IL-6过度升高、铁蛋白过度升高等。这些特征可以帮助临床医生预测患者是否预后不良。

事实上，我们在临床实践中发现的这些宝贵数据也表明，基础科学家在基础研究中应该更加重视这些问题。比如SOFA评分高的问题，说明患者有败血症，这些患者在初期没有细菌感染。之前关注的脓毒症，往往指的是严重的细菌感染和细菌败血症，但这次我们首次发现，患者在没有细菌感染的情况下，已经发生了脓毒症。因此，本研究还建议，在今后对新冠肺炎病发病机制的研究中，基础科学家应重点关注病毒感染引起的病毒败血症的发病机制。

此外，我们还发现白细胞介素-6增加，淋巴细胞绝对数量减少，铁蛋白增加，这些都包含了很好的科学问题，需要临床医生和基础科学家共同努力来解释新冠肺炎病的发病机制。一旦明确发病机制，就可以采取针对性治疗，提高治疗成功率，降低治疗失败率。

再次，本研究首先阐述了病毒解毒时间这一重要的科学问题。我们证明存活患者的中位脱毒时间为20天。20天的数字彻底颠覆了我们对急性呼吸道病毒感染的病毒解毒时间的想象。然而，我们发现一些预后不良的患者直到死亡前仍检测出病毒阳性。这个结果有两个含义。第一，病毒的复制和病毒的解毒时间直接关系到患者的预后；第二，为了改变患者的预后，必须采取及时有效的抗病毒治疗措施。

在我们的队列中，29名患者使用了洛匹那韦/利托那韦，这是临床上唯一可用的抗病毒药物。但服用洛匹那韦/利托那韦的这组患者的中位脱毒时间为22天，略多于20天。为什么？我们发现这些患者后来接受了抗病毒治疗，从发病到服用洛匹那韦/利托那韦的平均时间长达14天。因此，对于病毒引起的病毒性肺炎，抗病毒治疗是必要的。而且为了减少病毒复制，缩短病毒解毒时间，未来可能的有效方法包括:一是使用更强的抗病毒药物，二是早期使用抗病毒药物，三是联合使用两种或两种以上有效的抗病毒药物。但这些都需要进一步的研究和探索。因此，本研究为今后的研究提供了方向，并对抗病毒治疗的方案、疗程和时机给出了很好的提示。这是本研究对中国科学家、中国临床医生、全球科学家和临床医生的启示。

王海伦娜:文中提到的患者病死率约为28%。能说说为什么这项研究的患者死亡率这么高吗？

曹斌:纳入本研究的受试者入院时间为2019年12月至2020年1月。他们都来到了武汉最早的两家定点医院，金银潭医院和武汉肺医院，因为当时武汉所有的危重病人都集中在这两家医院。因此，本研究中的研究队列是一个高选择性的危重患者队列，这些患者死亡率高并不奇怪。此外，该队列不包括住院患者，仅包括1月底有明确临床结果的患者。本研究中定义的临床结果是好转、出院或死亡。其实这期间医院里还有很多患者，只是不计入住院患者。所以这个数字不能真实代表2019年12月至2020年1月所有住院患者的死亡和患病情况。如果我们想更准确地看到新冠肺炎病人的死亡率，我们应该使用全国的数字。目前除湖北省外的其他省份病死率在1%左右或以下；除武汉外，湖北省其他城市的病死率约为3%。武汉的死亡率是4%-5%。这样理解这个数字可能更准确。

王:非常感谢您精彩的回答，让我们对中国抗击病毒的一系列临床研究有了更深入的了解，也对我国能够战胜新型冠状病毒充满信心。我们也借此机会向所有在前线战斗的医务人员表示最崇高的敬意。