输卵管性不孕的治疗 输卵管性不孕的治疗方式

虽然盆腔炎是输卵管性不孕的主要原因，但其治疗不能与盆腔炎相提并论。只有当盆腔炎为急性时，才能使用覆盖衣原体和淋球菌的广谱抗生素进行靶向治疗。输卵管性不孕作为盆腔炎的后遗症，在广谱抗生素治疗中意义不大。

输卵管性不孕的治疗方法有很多。大多数情况下，手术治疗是首选。

1、输卵管整形手术

为了纠正病变输卵管的生理结构和炎性粘连，首先要考虑输卵管整形手术。包括盆腔粘连松解、输卵管再通、输卵管造口引流、输卵管吻合、输卵管伞端重建等。其优点在于修复和保存女性的子宫和输卵管，尽可能恢复输卵管的功能。术后妊娠率为~ 29.2%，手术风险和异位妊娠率为4% ~ 10%。一些术后自然妊娠的患者因此避免了试管婴儿的风险。因此，作为输卵管性不孕的一线治疗手段，输卵管整形手术并不能完全被试管婴儿替代，腹腔镜探查和输卵管手术往往是试管婴儿术前的准备。

2.输卵管积水切除术

输卵管积水的治疗一直是女性不孕症治疗的重点，治疗不当可能会影响后续IVF治疗的临床效果。2014年，NICE发布了不孕症评估和治疗指南，明确建议对于输卵管因素导致输卵管积水严重或IVF失败的患者，首先进行输卵管切除术，以避免输卵管积水对子宫内膜容受性的不良影响，改善妊娠结局。

事实上，当输卵管炎症严重，估计无法恢复功能时，首选输卵管切除术。由于手术伤口上的疤痕和粘连，输卵管整形术后容易形成更严重的输卵管积水，使得这种昂贵的腹腔镜手术毫无意义，反而给下一个试管婴儿留下隐患。所以一旦决定对输卵管进行腹腔镜探查手术，手术前就要明确自己对输卵管未来的基本态度。否则患者会因为对输卵管切除有顾虑而失去这次切除的机会，几个月后出现输卵管积水时，会对上一次手术的决定感到尴尬和后悔，有时还要再做一次手术切除输卵管。

输卵管切除术的操作应注意避免双极电凝损伤系膜输卵管内的血管，影响卵巢动脉及子宫动脉卵巢支的供血，导致卵巢功能减退。

3.近端输卵管结扎或断开

为了减少手术损伤，也可以选择近端输卵管结扎或断开，对系膜输卵管的损伤较小。特别是对于盆腔粘连严重或卵巢功能下降的患者以及输卵管切除术困难的患者。日本学者发现，输卵管近端离断术后血清基础FSH水平与术前相似，但输卵管切除术后FSH水平明显升高，说明输卵管近端离断对卵巢功能的损害较小。术中仍需保护卵巢的血供，以免卵巢门静脉血管受损。据报道，输卵管切除和输卵管闭塞后，试管婴儿辅助妊娠的妊娠率相似(分别为45.5%和50%)。因此，在今后的临床工作中值得尝试。

4.近端输卵管阻塞

作为一种新的治疗方案，经宫颈放置钛/镍微型插入物(输卵管闭塞)已成为治疗输卵管积水的另一种选择。国外大量研究证实定位性梗阻是治疗输卵管积水的有效方法。对于不适合手术的双侧输卵管积水患者，孕前准备IVF更为合适。粘堵术的临床效果达到了同龄无输卵管积水患者的助孕效果，且不增加产科和新生儿并发症。定位梗阻无创，不影响卵巢功能，值得在今后的临床工作中尝试。

5.输卵管成形和疏通

输卵管近端梗阻占输卵管性不孕的10% ~ 25%，对于疑有输卵管间质部梗阻、多处病变、再梗阻者，难度极大。也是临床治疗的棘手问题。对于不想接受手术或试管婴儿辅助妊娠的患者，可以在x光或b超的干预下，通过宫腔内的近端输卵管插管，疏通输卵管。事实上，对于近端输卵管阻塞的患者，这种介入治疗的成功率相对较低。

此外，宫腔镜选择性输卵管造影和再通术(SSTC)也是一种评估和治疗近端输卵管阻塞的方法。宫腔镜引导下输卵管插管有助于准确放置导管，降低检查结果的假阳性率。

6.试管婴儿

在过去的40年里，试管婴儿技术发展迅速。它绕过了自然受孕时输卵管的功能，因此成为输卵管性不孕患者的福音。尽管试管婴儿是最时尚和技术最先进的妊娠辅助计划，但它仍然不可避免地有其潜在的副作用和并发症，如卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠。此外，这项技术中涉及的促排卵药物对妇女健康的短期和长期影响尚未得到大规模和长期研究的证实。

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输卵管的个体化治疗非常重要。方案的选择必须基于对女性年龄、卵巢功能、不孕年限、不孕史、不孕的具体原因、输卵管疾病的程度(包括输卵管周围情况和通畅情况)的综合评估和综合权衡。

一般对于有盆腔炎、盆腔粘连或疑似子宫内膜异位症病史的年轻患者，手术治疗是首选，尽可能纠正或改善盆腔生理结构。手术应在腹腔镜下进行，术后妊娠率高。但对于部分患者，最好以试管婴儿辅助妊娠为主，如输卵管疾病严重、不孕年限长、不孕因素复杂、反复异位妊娠后、输卵管整形术后6 ~ 12个月未怀孕、37岁以上、卵巢功能减退者。

对于输卵管积水或输卵管损伤严重无法修复的患者，首选输卵管切除术，改善盆腔及子宫环境有助于提高IVF的临床妊娠率。