【刘桐】怀疑核酸检测“假阴性”:微调诊疗方案，增加“临床诊断”

吴燕住在武汉青山区，他从未期望父亲能取得核酸检测培养的结果。

吴娟的父亲在1月26日出现乏力、咳嗽等症状后，等待明确诊断，如果没有新型新冠病毒感染确诊肺炎(以下简称“新冠”)，就不能住院。由于反复发烧，吴娟的父亲已经浑身无力，无法忍受。

吴燕一家面临的难题不是例子。一直被诊断为新冠确诊“禁忌标准”的病毒核酸检测中出现了假阴性。

华中科技大学公共卫生学院副院长徐顺清2月9日晚在湖北省新闻发布会上表示，新型新冠病毒侵害部位主要是肺部。因此，使用核酸检测时存在特定的假语音。也就是说，没有检测出部分患者，这就是未确诊。因此，部分感染源无法正确识别，有扩大的危险。但同时，在最短的时间内对确诊患者进行筛选和集中治疗，对仍处于高发时期的传染病至关重要。目前，核酸检测仍在确诊过程中担当着非常重要的部分。

2003年参与SARS疫情防控的北京协和医院感染内科内科主任李泰生此前在彭派新时表示，核酸检测可以尽早确诊新冠。这是比2003年预防更有利的条件。

与此同时，随着国家诊疗方案的调整和众多医学专家的重视，核酸检测假阴性给确诊带来的漏洞正在减少。

“发现该问题后，国家卫健委开始试行第五版新冠诊疗方案，以CT、临床为依据，目前病情的判断不仅是核酸检测阳性的出现，还有临床标准，连续三天没有发烧，CT影像学习改善的三个方面结合在一起。”徐顺清2月9日晚上说。

11日中午，吴娟接受了彭派新的治疗，父亲10日1日早些时候接受了武汉青山区集中隔离点的治疗。他们仍在等待父亲的第二次核酸检测结果。由于隔离点医疗条件有限，父亲在隔离点住院后，也要每天去武汉市第九医院打针。

诊断必须通过的“门”

从武汉“凤城”开始，吴燕认识到了这一传染病的严重性。但是她完全不知道传染病的烟雾会降临到她的家人身上。

1月26日正月初二，吴娟的父亲出现腰疼、浑身乏力、咳嗽等症状。此时距离武汉“凤城”只有三天了。

为了帮助爸爸买消炎药，吴燕不能走遍家附近的药店生活，治疗流感的奥斯塔威也卖完了。没办法，她只好买了10盒儿童版奥斯塔威，让71岁的父亲服用。

这时候爸爸还是很固执。他总是认为自己的症状是因为打开窗户呼吸的时候睡觉感冒了。到2月3日为止，爸爸没有吃药，身体更加不舒服。

2月4日早晨，父亲因为没有力气，不肯起床，脸发红，体温测量为37.4。去青山区的一家地区诊所进行血液检查，结果白细胞、淋巴细胞比例比较低，伴有发热，社区医院建议华润武钢总医院接受CT检查。

当天CT诊断结果显示，双肺感染性病变，医生建议打开病毒性肺炎、奥司他韦、莲花清风颗粒回家进行隔离观察，高烧38.5以上，就去医院看病。(威廉莎士比亚，《北方专家》)。

尽管有这样的CT检查诊断结果，但根据当时国家卫生委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》规定，确诊病例需要"呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检查新型新冠病毒核酸的培养"。简单地说，核酸检测结果呈阳性。

成为吴燕的父亲可以确诊的“大门”。

“假阴性”疑惑

2月4日晚上，吴娟的爸爸高烧到39。

吴娟赶紧去武康总医院看病，这家医院不是定点医院，但离家比较近。医生开了10天的药，只能在门诊输液。幸好那天晚上，医生说第二天一大早就可以来医院核酸检测，吴娟才觉得又有希望了。

但是第二天，他们准时到达武康总医院，发热门诊医生说，当天只有20个核酸检测试剂，登记名单上没有吴燕父亲的名字，当天试剂用完了，还要等一天才能去医院检查。

发烧反复，吴娟的爸爸全身无力，只能蹲在医院走廊休息。

吴燕当天带领武江总医院巡逻疫情防控工作，看到父亲蹲在医院走廊上，了解了情况，将老人家安排到“绿色通道”，实现了确诊的关键——核酸检测。

有核酸检测培养才能确诊，父亲可以，有资格，可以接受床位住院治疗。“但是如果不是良性的呢？”吴娟的心仍然隐隐担心。

事实上，她的担心并不是没有根据的。关于新冠病毒的核酸检测假阴性问题陆续浮出水面。

2月5日晚，中国工程院副院长、中国医学科学院院长王进客CCTV 《新闻1+1》表示，并非所有患者都能检测到核酸阳性，对感染新型新冠病毒的患者来说，阳性率仅为30% ~ 50%。通过采集疑似病例咽拭子的方法，仍然有很多假声。

2月6日晚，引起全网关注的武汉市中心医院眼科医院李文亮病危，抢救了几个小时后不幸死亡。李文亮生前发布的微博显示，他在核酸检测三次后正式确诊，前两次核酸检测结果都是阴性。

2月7日中午，吴娟父亲的第一次核酸检测结果出来了。但是此时父亲没有退高烧，意识也有些模糊。当天下午，她父亲再次去武钢总医院接受血液规则和CT检查，CT影像诊断比最初出现的病情更严重。

医生建议吴燕的父亲，由于武康总医院不属于定点医院，不能进行新冠假阴性判定，并开设全员通知书。

吴娟的爸爸2月8日上午去武汉市第九医院，带着以前的检查结果给医生看，但必须先接受门诊输液等

待。

社区也在努力。2月9日早上，在接到社区工作人员电话通知后，吴娟带着父亲到第九医院做了第二次核酸检测，大概两到三天后可以出结果。她说自己甚至有些期待父亲核酸检测结果是阳性，那样才能够尽快住院治疗。

上海第一批支援湖北医疗队专家组组长周新在接受澎湃新闻采访时也表示，假阴性还涉及到许多方面，包括不同人呼吸道敏感性差异、采样方式差异以及不同试剂盒公司生产的差异，种种原因都可能造成假阴性的出现。

“补充方案”来了

核酸检测假阴性的出现，也让针对新冠肺炎的诊疗方案作出微调。

疫情发生后，国家层面对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》不断更新，截止2月5日发布了试行第五版。这一版的诊疗方案在病例诊断上，将湖北省和湖北省以外其他省份进行了区别对待。

湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。但是湖北省增加“临床诊断”分类。“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这2条临床表现，便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了。疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。确诊病例诊断标准没变。

核酸检测假阴性导致的漏诊问题也正引起专家的重视。

2月9日晚间，在湖北举行的新闻发布会上，华中科技大学公共卫生学院副院长徐顺清表示，新型冠状病毒侵害的部位主要是肺部，所以用核酸检测存在一定的假阴性，也就是有一部分病人没有检测出来，就是漏诊，这样可能造成一些传染源没有真正的被识别出来，有扩大的风险。

徐顺清认为，这个问题发现以后，试行第五版的诊疗方案把CT检测等临床症状作为依据，现在病情的判断不仅仅是核酸检测阳性的出现，还有临床的标准，连续三天没有发热，CT影像学有改善，这三个方面结合起来。

武汉人李青一家是上述第五版诊疗方案的受益者。

2月3日，李青的公公婆婆和奶奶三人一起到华中科技大学附属同济医院进行核酸检测，三人的核酸检测结果显示，婆婆和奶奶为核酸阳性，确诊新冠肺炎后得以住院治疗。

然而，通过CT检测结果显示，公公才是三人中肺部感染最严重的，而且有扩散，但是核酸检测结果显示阴性，医生让他重新排队做核酸检测。

李青告诉澎湃新闻，公公后来因为出现了较为严重的感染症状，以临床诊断标准为判断，于2月7日获得了住院治疗的机会。

对于湖北省的新冠肺炎患者来说，如果未出现严重症状，为了降低传染风险，试行第五版诊疗方案要求各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗。疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。

出院标准不再单一

武汉人刘桐70岁的母亲就是因为两次核酸检测结果均为阴性，无法确诊，但有一定的肺部感染症状而住进了隔离病房。

他的母亲发病是在1月23日。成为疑似病例之后，刘桐母亲在武汉市第八医院的病房隔离。从1月26日到现在，她一共做了两次核酸检测，医院并未通知他结果。但医院公告显示，48小时内未通知就是阴性，他就默认母亲的结果也是阴性。

刘桐母亲此前的CT检查结果就显示双肺感染。让他较为担心的是，由于不是确诊患者，母亲所住的并非是单人间的隔离病房，而是六人间，里面都是像母亲这样无法确诊的人。刘桐担忧，如果存在假阴性的情况，会不会出现交叉感染。

好在，他的母亲当前身体状况趋于稳定，但是疫情还在高发期，陈桐无法确认母亲是否可以出院，是否确定不是新冠肺炎患者、不具备传染性。“只能再待几天看看了。”他说。

对于痊愈出院的患者来说，核酸检测同样是必经的一道程序。假阴性的困扰同样存在。

在试行第四版以及之前的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中，新冠肺炎患者解除隔离和出院标准就是体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转、连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

如果出现连续两次给感染者做核酸检测结果都是假阴性，那将影响对病愈患者的判定。

相应的补充出现在了试行第五版的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中。该方案对出院标准要求有所增加，需从核酸检测、临床症状、肺部的影像学三个方面来判断是否可以出院。

周新告诉澎湃新闻，普遍来讲，患者如果符合核酸检测两次阴性，基本上是可以安全地出院。出院以后再回家居家隔离两周，会更加科学和安全。

“要减少假阴性，采样就要准确，采样的方法要正确。”周新表示，对于采样的医护人员来说，要经过规范的培训。患者自行咳嗽咳出来的痰液可以做采样，灌洗液也可以做核酸的检测，如果能够取到深部的呼吸道的标本，它的敏感性和特异性就非常高。对大部分患者来讲，是能够准确检查出来的。

参与过2003年SARS疫情防控的北京协和医院感染内科主任李太生此前在接受澎湃新闻时坦言，能够通过核酸检测尽快确诊新冠肺炎，这是相对于2003年的防控来说更加有利的条件。

吴娟诉澎湃新闻，2月10日一早，父亲已被收治到武汉青山区集中隔离点。她们仍在等待父亲第二次核酸检测的结果。

（吴娟、李青、刘桐为化名，实习生闫彩琪亦对此文有贡献。）