sars事件 一次被即将遗忘的SARS病毒泄露事故

今天2月15日，科技部社会发展科技司司长吴在国务院联合防控工作新闻发布会上介绍，为加强规范化管理和服务，促进国家应急科技研究高效有序开展，科技部发布了《关于加强SARS-CoV-2高级病毒微生物实验室生物安全管理的指导意见》。

吴介绍说，《意见》要求实验室发挥平台作用，为科技研究服务。同时，主管部门还强调要加强实验室管理，特别是病毒管理，确保生物安全。

的确，病毒研究利国利民，但同时，安全管理病毒也很重要。吴的讲话让人想起了16年前泄露的一个非典病毒。其实由于时间久远，很多人已经忘记了病毒泄露的事情。

该事件发生在2004年4月，距非典肆虐全球不到一年。

10年后，2014年7月25日，《中国科学杂志》发表的一篇文章说:2004年4月，SARS疫情重新进入人们的视线。只是在这次非典疫情中，它开始的地方似乎有着特殊的地位。

是的，这次SARS疫情源于实验室:随后的调查证实，这次SARS疫情源于中国疾病预防控制中心病毒性疾病预防控制所的实验室感染。

文章称，疫情期间北京、安徽共发生9例SARS确诊病例，短短几天内医学隔离862人。

这篇文章不长，但透露的信息极其重要。事实上，2004年非典疫情泄漏后，许多媒体立即跟进。其中有《财经》杂志。

2004年5月25日，泄密事件发生后不久，《财经》杂志公布了相关细节:感染者宋，安徽医科大学研究生，3月7日至23日在北京病毒学研究所腹泻实验室实习。

事后证实，宋的实际工作不可能接触到SARS病毒。

3月23日晚，她坐火车返回合肥。其实这个时候，她并不知道自己已经在实验室感染了SARS病毒。据报道，3月25日，宋感到全身酸痛、发热、不适，并服用感冒药和抗生素，但症状并未缓解。

3月27日，宋乘火车返回北京。3月29日，我去了北京龚建医院，因肺炎住院。医院的护士李曾经照顾过宋。4月5日，护士李开始发冷、发热、咳嗽，4月7日入院治疗。14日转到北大人民医院重症监护室治疗。

4月2日，宋乘火车返回安徽淮南，在淮南矿区第二医院接受治疗。据《财经》报道，当时病毒并没有对宋的症状表示怀疑，而是“后来她妈妈带她去了安徽”，所以她没有跟进。

同年4月4日，宋因病毒性肺炎被转至安徽医科大学第一附属医院进一步治疗。他的母亲魏从3月31日起就一直陪伴着宋。4月8日，魏开始出现发热症状，因不明原因病毒性肺炎入院安徽医科大学第一附属医院治疗。

4月19日，宋的母亲魏病情突然加重，经抢救无效死亡。

《南方周末》的调查与《财经》的文章基本一致。《南方周末》在2004年7月8日报道说，宋从未接触过这种致命的病毒，也没有得到提醒。即使在被感染的母亲去世后，宋也没有想到“非典”这个词。

病毒是怎么泄露的？科研人员不幸感染SARS，原因有三:一是实验室硬件环境不符合要求；二是实验室管理不到位；第三，实验室操作人员未能遵守规范。

从工作上看，宋和杨都没有接触过SARS病毒。参与调查的世界卫生组织驻华代表贝汉·渭北·韩伟在接受《财经》杂志采访时表示，当时没有进行非典研究的研究人员感染了非典，这意味着“本应清理的地方被非典病毒污染了”。

”任晓丽从磷酸盐缓冲液中拿出装有SARS病毒的试剂盒，直接走出了生物安全三级实验室。今年春节过后，她经常来隔壁的普通实验室，需要在那里使用一台电子显微镜设备。”据《南方周末》报道，事发后不久，由军事医学科学院、北京市疾病预防控制中心、疾控中心传染病研究所7名专家组成的调查组终于拿出了确凿的证据:是任晓丽的不规范行为造成了腹泻病毒实验室的污染。

2004年7月12日《新民周刊》报道，经过两个多月的调查，卫生部近日宣布，今春SARS感染者的病毒来自中国疾病预防控制中心病毒性疾病预防控制所实验室，一名实验室工作人员将P3实验室的SARS病毒株带到腹泻病毒实验室进行研究。此前，她对病毒株的灭活处理未得到验证，最终导致实验室工作人员被感染。

调查结果中的实验室人员与上面提到的任晓丽是同一个人。

任晓丽，病毒学研究所腹泻病毒实验室博士生。在中国工程院院士洪涛、时任病毒学研究所腹泻病毒实验室主任王建伟的带领下，任晓丽、牟阳、郭某等21名博士生、硕士生加入了SARS研究的第一线。

报道称，任晓莉将于一年后毕业。当她把装有SARS病毒的试剂盒拿到普通实验室的时候，她没有想到手里的危险病毒还能被禁用。腹泻病毒实验室采用的灭活SARS病毒技术尚未得到有效验证。这种方法不包括在卫生部推荐的SARS病毒灭活方案中。

幸运的是，事件发生后不久，北京市政府迅速做出反应，包括研究人员、研究生及其家属在内的260多人被集中或分散。其中24人去北京胸科医院，145人入住昌平区小汤山镇某度假村。当时留在医院集中医学观察的有28人。

值得一提的是，据《财经》报道，中国疾病预防控制中心从未披露过此事。

据有关报道，卫生部的调查结论是，中国疾病预防控制中心病毒性疾病预防控制所腹泻病毒实验室安全管理不善、规章制度执行不严、技术人员违规操作、安全防范措施不力，导致实验室污染和人员感染，是应避免但不能避免的重大责任事故。

事故的结果是，1名疑似患者死亡，7人被确诊为SARS患者，另有数百人被隔离观察。与新加坡和台湾省的实验室感染事故相比，此次事故的后果更为严重，SARS病毒传播给第二代和第三代患者。

卫生部严肃处理了这起重大责任事故，共有5名责任人受到行政处分。其中包括时任中国疾控中心主任的李立明。

2004年5月8日，在病毒学研究所整改动员大会上，时任中国疾病预防控制中心主任的李立明痛心疾首地表示，台湾省和新加坡没有实验室感染造成第二代病例，但这次我们的非典事件不仅造成了传播，还产生了第三代病例。这是因为我们没有做好。我为政府和人民感到遗憾。在这个问题上我们没有理由。

2004年7月12日，整改动员大会结束后不久，媒体披露了当时最新的调查报告，显示今年2月，卫生部领导前往中国疾病预防控制中心视察工作，发现实验室相关问题，要求其提出整改方案和计划给予资金支持，但疾病预防控制中心没有认真落实。

目前，在全国抗击新冠肺炎肺炎疫情的关键时刻，科技部强调病毒微生物实验室的安全，不仅对实验室管理提出了明确要求，也为生物安全敲响了震耳欲聋的警钟。

文献参考:

金融期刊:非典病毒泄漏调查

中国科学杂志:实验室SARS病毒泄漏事故综述

南方周末:“重新追踪非典病毒泄漏事故”疾控中心问责事件

新民周刊:《病毒泄漏:谁该站在被告席上》

四川新闻网:“非典重现后的问责报告”聚焦中国疾控中心前主任