宫颈癌手术 宫颈癌手术效果不好，是谁的“锅”？

在拿起手术刀的同时，我们应该学会多思考

去年《新英格兰医学杂志》在网上发表了两项临床研究，颠覆了我们的常识。

本研究对早期宫颈癌开腹手术和微创根治性子宫切除术进行了比较，得出微创手术在无病生存率和总生存率方面不如开腹手术的结论。

发表在《新英格兰医学杂志》上的前瞻性研究

道:回顾性研究发表在《新英格兰医学杂志》上

这个结论出来的时候，可以说是一石激起千层浪，提宫者也被列为重点嫌疑人。

2019年11月22日至24日，第八届浦江国际妇科肿瘤及微创治疗论坛和第十八届中国及亚太地区妇科肿瘤微创诊疗高峰论坛在上海举行。

上海交通大学医学院仁济医院的刘开江教授给我们做了一个讲座，题目是“子宫升降机真的会导致腹腔镜宫颈癌复发吗？”，通过国内外相关领域的研究和临床经验分享，再次告诫妇产科同仁:手术过程中要小心，无瘤原则不仅需要专业技能，更需要器械的使用。

这项研究发表近一年后，

给我们带来了什么变化？

关于腹腔镜宫颈癌手术利弊的讨论从去年开始就没有停止过。

10月12日，珠海腹腔镜宫颈癌手术国际研讨会，大咖们从管理、病理、肿瘤科医生、内镜技术、回顾历史、回顾经典、大数据、手术细节等不同角度反思腹腔镜宫颈癌手术面临的问题。

但是最后有结论吗？

没有。

那么腹腔镜手术效果差到底是技术因素还是“人”因素呢？

大家会重点看答案:宫内节育器、手术程序、二氧化碳。

为此，进行了许多改进，如广泛的根治性手术，不举子宫，避免暴露，甚至进行气腹。

那么做了这么多改进，真的会变好吗？

结果还是未知。

可能有人会说，这些“改进”都是从无瘤原则的角度体现出来的。但也有人认为改善是基于感觉，而不是“科学依据”。

但最可怕的是，在这篇文章之前我们并没有意识到-

原来我们一直在违反“无瘤原则”，但是我们没有想法:以前我们以为不用举子宫就可以做腹腔镜宫颈癌根治术。在过去，人们认为所有的手术都是在腹腔镜下进行的，以显示技术和魅力...

一个“眼见为实”

叫醒电话

病史特征

早期宫颈癌

一名41岁的女性，离异且未生育，于2018年8月20日在外院接受浅表浸润性鳞状细胞癌活检。

宫颈锥切病理报告:鳞状细胞癌。

临床诊断为“宫颈癌IB1”。

完全符合生育保健手术的指征，应首先进行“腹腔镜盆腔SLN活检”。

术前核磁共振显示一个淋巴结稍大。

术中探查未发现腹部主要淋巴结明显肿大，仅行下腹部主要活检。

手术过程中，SLN阴性，继续进行广泛的腹腔镜宫颈切除术。

术后病理显示“广泛宫颈”鳞状细胞癌为ⅱ-ⅲ级，浸润纤维肌层至内三分之一，宫颈及阴道边缘阴性，左髂外/左闭孔/右髂外/右闭孔/右髂中/右常见淋巴结阴性，腹主动脉旁淋巴结阴性2个。

根据NCCN指南，没有中等或高风险因素，并对其进行了随访。

异常肿瘤标志物

术后第4个月局部愈合良好，TCT正常，HPV正常。但无意中检查SCC时，偶然在附带肿瘤标志物组合中发现SCC正常，但CA125、CEA、CA724等几个与宫颈癌无关的标志物异常。

第一个想法是测试错了。建议一周后复习。结果又上去了。两次抬高后，被认为是其他部位的肿瘤。

短短一个月内，CA125、CA724、CEA均大幅上升，CA125 1991 U/ml、CA724 67.07U/ml、CEA97.35 U/ml。

SCC在正常范围，但也翻倍。

让人迷茫，说不通？这时我开始怀疑宫颈癌是不是复发了。依据是什么？

成像异常

正电子发射断层扫描显示宫颈癌术后发生变化，宫腔内结节状FDG代谢增加，SUVmax = 13.9。可能考虑恶性病变，伴有腹主动脉附近的多个淋巴结转移，较大的直径约为1.4厘米。建议病理明确，SUVmax=9.3。

两次b超检查正常。

腹腔镜探查的发现

Hi:子宫附件结构正常，吻合口“完善”，淋巴活检区“无雪”。对上次手术的效果“沾沾自喜”。

惊讶:突然“惊讶”，发现盆底有很多结节...第一反应:防粘连材料残留？

惊恐:仔细观察，原来是转移性结节。“心慌”。

手术标本展示

术后病理报告

“盆底结节1、2、3、4”:可见鳞状细胞癌浸润；

子宫体病变、鳞状细胞癌、血管内癌栓；

“腹主动脉旁淋巴结”:鳞状细胞癌浸润；

术后4周，对盆腔和腹主动脉进行放射治疗。

这给了我们什么启示？

恶性肿瘤手术必须遵循无瘤原则，癌细胞即使肉眼看不见也可能脱落。因为这个病例，我们改变了宫颈癌保留生育能力的手术程序和化疗方案。

一直认为宫颈癌的转移是有规律的，但这样的早期宫颈癌可能会有“跳跃式”转移。术前MRI显示腹部主要淋巴结略大，但未引起重视。

临床规定是为了患者的生命或血液而买的，不要轻易挑战和忽视。

题外话:我们应该多思考

在过去的几十年里，腹腔镜技术在各个学科都取得了巨大的进步，包括妇产科的各种外科治疗，甚至在恶性肿瘤手术中，这也是“高璇的胜利”。

但是NEJM的两篇文章给了我们当头一棒！

在临床工作中，我们不仅要做手术，还要更深入地思考:

也许我们应该回到宫颈癌手术的起源

以前医生15年以上不工作，不副高不正高，不会“碰”宫颈癌手术。什么意思？

现在非常年轻的医生可以在腹腔镜下为宫颈癌做“漂亮”的根治性子宫切除术，而且很多都是“自学”。真的是好事吗？

我们应该掌握恶性肿瘤外科治疗的基本理论

安全自由输尿管隧道是否意味着宫颈癌手术？

其实宫颈癌的预后与输尿管是否通畅无关，但与手术范围有关，要深入了解手术范围。

有多少医生真正理解宫颈癌手术后患者排尿意味着什么？有多少医生痴迷于病人术后7天能拔导管？

在一次经典的宫颈癌手术中，只有30%-40%的患者在14天内拔除了尿管，但很多医生并不知道。

宫颈癌手术绝不是只有“简单模仿”才能做到的“简单手术”

有多少人在腹腔镜手术前看过「经典」的开腹宫颈癌手术？

对于早期宫颈癌，一般选择手术，但你的早期患者不一定是别人的早期患者。

虽然在NCCN指南中IB2或以上可以选择手术，但它属于2B证据。有多少人知道？

偏见外科现状的成因

我们都是外科医生

三甲综合医院和肿瘤医院的晚期复杂患者比例增加

病人的传统观念

常规放疗相对不足

其他的

怎么改善？

1.策略管理级别:

人员的标准化培训

诊疗规范化培训

技术的标准化要求

2.纪律本身:

正确的医生做正确的手术

不同级别的医生做不同的手术

不同级别的医院进行不同级别的手术

3.患者自身水平:

选择合适的医生比选择手术方法更重要

结束语

面对NEJM公布的研究结果，放弃腹腔镜是一种科学认真的态度，但也可能是最简单的选择。

不放弃腹腔镜，而是认真反思，找出原因，也是一种科学认真的态度。

我们不能因为一篇文章/研究就完全否定腹腔镜在妇科恶性肿瘤尤其是早期宫颈癌中的应用。

甚至应该说，这项研究的出现对腹腔镜来说是一件好事。发现问题、解决问题的过程，也是临床技术不断改进的过程。

肿瘤的治疗效果是临床技术应用的首要原则，其次是减少并发症，最后是微创美观。腹腔镜恶性肿瘤手术也需要遵守无瘤原则。

这是一个没有总结甚至没有明确观点的发言，因为我们现在的共识是腹腔镜宫颈癌已经不能用以前的方式做了，但是我们会面临以下困惑:

如果你真的完全放弃腹腔镜检查，

剖腹子宫颈癌做根治性子宫切除术，

效果一定比现在好吗？

大家可以考虑一下。

专家介绍

刘开江

医学博士，主任医师，研究生导师。上海交通大学医学院仁济医院妇科肿瘤科主任、妇产科副主任。

现为中国抗癌协会妇科肿瘤委员会常务委员、中华医学会妇科妇产科学会内镜组委员、国家卫生计生委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员、中华医学会妇科内镜专业委员会常务委员、中华医学会微创学会ESRA分会副主任委员、中华医学会妇科妇产科分会会员。中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常务委员、中国内镜协会妇产科分会第三委员会妇科手术加速康复组成员、上海市医学会妇科肿瘤分会会员、上海市医学会内镜组副组长、世界内镜协会妇科协会副会长等。几个国内核心期刊的编委会？

从事妇科肿瘤临床、教学、科研工作25年。擅长妇科肿瘤剖腹手术和腹腔镜手术。10年来，他带领团队完成各种腹腔镜手术近万例，其中腹腔镜下各种疑难恶性肿瘤手术4000余例。主持过8项省部级科研项目，获省科技厅科技成果奖3项，获省优秀科技论文二等奖2项，发表论文60余篇，SCI论文4篇，主编、副主编专著3部，教材、专著6部。

本文开篇:医学妇产科频道

作者:11

审核人:刘开江，上海交通大学医学院附属仁济医院

负责编辑:刘凤岭