护理程序的概念 【荐读】护理程序的意义与内涵

世界卫生组织总干事在2015年国际护士协会会议"全球公民、全球护理、重塑护理以满足公民未来需求"的主旨发言中提到，国际护士协会领导世界各地的护士致力于健康权，提供以患者为导向和以家庭为中心的循证初级保健，并提供全民健康覆盖。护理专业可以改变卫生服务的组织和提供，通过努力将带来更具成本效益和效果的服务。

国家护理中心的莫丽主任曾经提到:护士要用智慧和双手，为患者的安全和健康负起责任。

作为护士，我们可以关心和治愈这个需要理解、宽容和同情的世界。

护理行业的领导告诉我们，护理的本质是拯救生命，促进健康，所有护理活动的核心都不应该脱离护理的本质。

护理学科的核心价值强调科学与艺术的结合，也可以理解为专业与人文的结合。护理服务的对象是人。在使用科学的方法和步骤解决患者的健康问题之前，我们必须了解每个人的性格、不同的思维方式以及需要单独处理的健康问题。为了保证护理人员能够通过科学的方法有效地解决客户的问题，我们必须有一套系统完整的思维方法来确认问题，并提供考虑到患者个体差异的有效解决方案。这种方法的核心是“护理程序”。

“护理过程”的概念起源于1957年奥兰多提出的观察结论。基于“科学解决问题”的步骤，运用“系统思维”的过程，结合临床护理的特点，建立了“护理过程”的概念。这一概念是临床护理中建立的第一个标准化的护理思维过程，也是目前护理人员的共识

护理程序最初只有四个步骤:

一个

护理评估

2

护理计划

三

护理执行

四

护理评估

随着护理事业的发展，1973年，一些专家对护理问题进行了分类、规范、命名和诊断。同年，美国护理协会希望通过临床演示和护理专家的共识，规范护理程序的四个步骤，同时引导护士用批判性思维解读护理评估时收集的数据，对患者问题进行分类诊断。因此，将护理诊断纳入护理程序成为第二步。五步护理程序至今仍在使用。

“护理程序”是一个以目标为导向的操作过程，它着眼于护患互动和护理功能，指导护士按步骤进行有效的数据收集和判断方法，提供最适合解决护理对象健康问题的方案。

护理程序的概念并没有被其他理论所取代。这个概念非常简单、明确、易于实施，而且这个理论与其他护理理论并不冲突。比如罗伊的适应模式、戈登11功能性健康模式等教学和临床实践中常用的护理理论，都指导护士用不同的方面或策略对患者的完整性进行评估，收集和分析健康相关数据，重点是评估策略。但是，对于健康问题的后续治疗，为了完成护理服务，实现护理目标，仍然需要护理程序的诊断、规划、实施和评估步骤。

护理程序理论虽然得到了世界各国护士的认可，但实施过程并非一帆风顺。除了足够的专业知识，还需要足够的人力来实施护理程序。如何应用标准化工具，辅助护士提高临床应用的效率和可执行性，是护理管理者需要思考和研究的问题。

一个

护理评估的意义和内涵

护理程序的五个步骤:

1.护理评估

2.护理诊断

3.护理计划

4.护理措施

5.护理评估

看似有先后，实则相互关联，相互影响。如果进行护理评估，可能需要回到护理评估、护理诊断、措施规划和实施的步骤，以确认其正确性和完整性。

护理评估是护理程序的第一步，也是护理服务中最重要的部分。护士需要使用系统的策略从患者那里收集完整、相关、可靠的信息，包括客观和主观的数据。正确的评估可以制定正确的护理计划。

护理评估是临床护理人员必须执行的日常工作。在进行护理评估时，护理人员必须具备进行完整的身体评估的知识和技能，才能完成对患者数据的收集和分析，分析的数据可以形成具体的护理数据指标，供每一类护理人员继续观察和确认患者的病情变化。

戈登提出了11种功能性健康表格作为系统评价患者身体功能和健康状况的框架，以了解患者的健康行为。是常用的录取评估工具。有学者研究的比较早，大部分护士认为护理评估仅限于测量生命体征等基础评估内容，也有认为是医生评估内容。但1980年后，美国许多护理学校将护理评估列为必修课，逐渐转变观念。

随着护士角色和职能的扩展，越来越多的证据表明护士护理评价能力的重要性。因此，护理学校和医院越来越重视护士护理评价能力的提高，一些医院开设了护理评价专项培训课程，以规范和提高护理评价。Fennessey和Wittmann-Price对身体评估和护理评估进行了系统的文献综述，发现在76篇相关文献中，身体评估的术语包括健康评估、护理评估、重点评估、身体系统评估和从头到脚评估等。许多学者将身体评估和护理评估结合起来。然而，临床护士对这些条款没有达成共识。建议学生在护理操作中正确实施身体评估的测量项目，并应用所开发的具有良好信度和效度的评估工具，以确保临床测量目标的实现。

目前，国内外医院在患者入院时进行入院评估，但评估方法不同。基本概念是进行整体评估和收集数据的系统方法，包括基础数据、病史、身体系统评估或各种健康功能评估。但入院后每日评估的内容和频次因医院而异，有的要求每日系统评估，有的只针对异常部位。

据调研，入院评估是最完整的评估，日常护理评估的项目在减少。ICU病房的日常护理评估远多于普通病房，这明显说明评估的次数与病情的严重程度有关。建议采用系统的评估结构来指导护士完成护理评估。其他研究建议对患者评估工具进行标准化，这意味着其具有良好的信度和效度，临床可操作性强，如口腔评估，以及WHO推荐的使用最广泛的口腔评估量表。

护理评估不仅是护士决定护理措施及其实施顺序的重要依据，也是决定护理服务质量的基本要素。护理人员应具有敏锐的观察力、良好的逻辑思维能力和批判性思维能力。管理者应了解具有信度和效度的评价标准工具，制定相关评价的实施标准和具体实施指南，确保护理质量。

二

护理诊断的意义和内涵

护理诊断是护理程序的第二步。护理人员分析、总结和判断从评估患者获得的数据，并做出护理诊断。

护理诊断起源于1970年。护理专家认为，护士应该使用一致的描述性术语来描述患者的健康问题，以便于相互沟通，确认护理的连续性和质量。同时，他们可以对患者的相同问题进行持续评估和收集数据，掌握患者病情的变化趋势。

1960年，Abdellaha提出了21个标准化健康问题，形成了标准化结构的雏形。然后美国各地的专家组成了北美护理诊断协会；南大)，2002年更名为国际北美护理诊断学会。

截至目前，研究所每两年更新一次诊断数据库，最新版本为2015-2017年版，共包含13个方面和235个诊断。

经过多年的发展，目前的护理诊断结构包括三个要素:

1.健康问题:

需要护理人员运用护理专业知识和方法进行处理或改善的问题，问题是指护理对象自身的健康问题。健康问题的词汇必须规范化。

2.原因或相关因素:

直接或间接导致护理对象健康问题的因素称为主导因素或相关因素。每一个相关因素都是规划护理计划或活动的基本依据。虽然不同的原因导致相似的健康问题，但患者的需求和护士提供的护理治疗是不同的，因此原因是决定护理方向的重要指标。

3.定义特征:

它是一组可以通过测量或观察获得的，表明患者病情与某一护理诊断相一致的主客观症状和体征，可分为主要定义特征和次要定义特征。有时患者的症状和体征会出现在不同的护理诊断中，因此护士必须仔细观察患者，然后进行推理分析，做出合理的诊断。

护理诊断在临床上已经使用了20多年。根据患者健康问题的程度，护理诊断可分为四种类型:

现存护理诊断 Actual nursing diagnosis潜在危险性护理诊断 High-risk nursing diagnosis健康促进护理诊断 Health-Promotion nursing diagnosis综合症状护理诊断 Syndrome nursing diagnosis

护理诊断是护士针对患者健康问题和护理需求的诊断过程的结果，也是临床判断的结果。在确认护理诊断的过程中，护理人员必须能够识别和判断患者呈现的各种信息、症状和体征是否与其既定的健康问题有关。

因此，批判性思维是护士在分析和评估数据以形成护理诊断的过程中必不可少的技能。训练要从学生的时间开始。

护理诊断是用标准化的文字编辑患者的健康问题，是护理信息化的第一步，也是最重要的一步。标准化护理诊断可实现以下目标:

护理专业间的有效沟通；提升护理照护与教学品质；在医疗处置外呈现护理独特照护功能；可以进行病历信息化，积累与整合病人照护资料，利用严谨的研究方法，将护理对病人照护的知识及贡献与病人成效进行关联，将克服无法提出有效证据证明护理处置对病人成效影响，及无法证明护理价值。

三

护理计划的意义和内涵

护理计划是护理程序的第三步。护理人员对评估患者获得的数据进行分析、总结和判断，做出护理诊断，然后计划列出一套护理治疗方案，提供给个人、家庭和社区，以解决患者的健康问题。

在制定护理计划时，病人及其家属应参与讨论。护理计划制定后，所有护理人员按照计划进行护理治疗，并对患者接受护理治疗的效果进行评估。

护理计划的目的是使患者得到持续、安全、优质的护理，护理计划也应是病历的一部分，以便其他医务人员参考。护理计划包含三个必要的组成部分:健康问题、护理目标和护理治疗。

1健康问题:

护理诊断显示了病人的健康问题。同时，必须有相关因素支持这种护理诊断的建立，以及导致这种健康问题的主导因素。不同的原因会影响护理治疗的制定。

如果患者有几个健康问题，那么问题处理的优先级一定是威胁生命的健康问题。

第二个考虑是基本需求的满足，可以根据马斯洛的需求层次来决定。先解决生理生存、安全等低级需求，再逐步解决被爱、自尊、自我实现等高级需求。

2护理目标:

护理计划必须包括护理目标，护理目标的方向可以是改善问题或保持问题原样。

护理目标的设定必须是客观可测量的，或由患者主动表达，护理人员观察。

设定目标的第二个关键点是一定要有时间控制，大部分健康问题的改善一定是循序渐进的。因此，可以根据患者的疾病进展或症状和体征的速度，设定短期、中期和长期的目标。

3 .制定护理措施:

护理措施针对患者的健康问题，选择并执行一套合适的护理活动。护理人员对护理的选择必须针对健康问题的原因和护理目标，提供的治疗必须有实证依据，尊重患者的宗教信仰和文化差异。因此，每个患者的护理措施都是个性化的。常见的临床护理措施包括:评估和监测护理处置、治疗护理处置、咨询护理处置和指导护理处置。

值得注意的是:

目前国内外大部分机构的护理措施不规范，无法积累足够的相关数据，这也是一个亟待突破的困境。护理信息的信息化和护理大数据的建立和利用，要求建立一种专门的护理标准语言，护士可以用它来描述护理现象和护理治疗。

为了规范护理措施，美国衣阿华大学护理学院于1995年成立了护理分类与临床效果中心。CNC)，用于护理分类和护理效果分类的持续发展和研究。NIC每五年更新一次，最近一次更新是在2013年，涵盖7个方面，13个类别，554个护理治疗。七个方面包括:基础生理、康复、行为、安全、家庭、保健系统、社区；护理治疗包括生理和心理，也分为疾病治疗、疾病预防和健康促进。

NIC规范护理治疗，与南大护理诊断接轨。除了南大、NIC和NOC外，国际护理协会ICN分会于1989年出版了《国际护理操作分类系统》。经过多年的测试和发展，2011年5月最新版涵盖了标准护理语言的七个维度，包括重点、判断、方法、活动、时间、地点、对象、预编码的常见护理现象和活动，共30个。

在制定护理措施时，必须以科学思维为基础，具备频率量化的概念，包括数量、频率、时间三个维度。只有明确执行的频率和维持的持续时间，规范护理处理，才能衡量和呈现护理效果，数据完整后才能产生有实证依据的护理知识。

四

护理措施和护理评估的意义和内涵

护理措施的实施是护理程序的第四步，即护理人员将护理计划的内容付诸行动，实施护理措施的目的是实现护理目标。

在实施护理措施的过程中，首要的是维护患者的安全、隐私、自主、尊严和舒适。同时，必须遵守国家相关法律、法规、制度政策、标准操作规范、指南等。护士本身应具备实施相关护理治疗的知识和技能等基本素养。

护理效果评价

护理结果评价是护理程序的第五步，其主要目的是了解护理人员实施护理措施后，患者是否达到目标，护理活动是否有效。需要注意的是，护理结果评估是一个动态的评估过程，而不是护理程序的最后一步。

护理结果的评价应以制定的护理目标为基础，护理目标可以量化和测量，护理结果也应该量化和测量。

如果护理目标没有实现，需要重新进行整个护理程序，重新评估，制定护理计划，实施护理措施。

《护理程序》是护理人员工作流程的指南和规范。随着经济社会、科技信息化的发展，以及每一步的连续性和相关性，信息化可以简化繁琐的流程细节，提高效率，引入循证证据，建立规范的护理流程，提高护理质量。

“护理程序”可以说是“说起来容易做起来难”，对护理人员提出了很高的要求和挑战。难点在于所有的护理措施是否都有循证依据，是否能被所有的护理人员所掌握，进而是否所有的护理人员都能执行规范和标准。如何有效、及时地实施新的循证证据是一个巨大的挑战。护理管理者需要思考如何运用有效的策略和措施，以护理程序思维和目标管理思维将循证护理证据引入临床护理。