15a 保险专题之注册安全工程师丨安全生产事故案例分析（第五章习题解析）

第五章　安全生产事故统计分析

一、阅读理解

1、永胜小区“9.9”重大伤亡事故

一、工程概况

永胜小区建筑面积为8000平方米，工程总造价为8000万元。由胜利房地产开发有限公司开发建设，远方建设集团有限公司总承包，室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程施工由阳光建筑安装工程有限公司分包。该工程于2000年12月25日开工，2001年12月31日主体工程完工，2002年9月2日装饰工程完工，2002年9月9日开始拆除外脚手架及升降机。

二、设备情况

升降机是力生机械工具有限公司生产的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于2001年7月取得质量技术监督局颁发的特种设备制造安全认可证，价值300万元。根据其产品说明书，该升降机的拆卸程序为：

1.将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管架固。

2.拆除曳引机和对重笼围栏。

3.拆卸对重箱。

4.拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。

5.切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。

6.拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。

7.卸天梁、顶横粱、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨，立角钢、附墙装置、井架门。

8.拆卸曳引机。该升降机吊笼防坠装置共有4种：即悬停系统、防坠安全器、应急防坠和防松、断绳保护装置。这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。

三、事故经过

9月9日下午2时30分左右，机修班组负责人王一带领王二、王三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作(从十七层降至十五层)，王一在一楼看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。他们首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳，而后拆卸其他部件。3时30分，在执行上述拆卸程序5的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层撞到垫设的两根钢管，垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的，受冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底，吊笼内三人经医院抢救无效，先后死亡。三人在医院的抢救费5万元，每人抚恤费10万元，公司停工一个月，损失300万元，升降机修复费用100万元。

<1> 、经事故调查组调查，曳引机卷筒钢丝绳（经技术鉴定）为有缺陷的钢丝绳，强度不符合标准，是造成这次事故的直接原因之一，请分析造成这次事故的另一个直接原因。

<2> 、请确定这起事故的事故类别、起因物、致害物、不安全状态、不安全行为、损失工作日和直接经济损失。

2、2012年4月4日14时15分，某制药厂一分厂干燥器内烘干的过氧化苯甲酰发生化学分解强力爆炸，死亡4人，重伤1人，轻伤20人，直接经济损失15万元。

该厂的最终产品是面粉改良剂，过氧化苯甲酰是主要配入药品。这种药品属于化学危险物品，遇过热、摩擦、撞击等会引起爆炸，为避免外购运输中发生危险，故自己生产。

事故当日8时，工艺车间干燥器烘干第五批过氧化苯甲酰105公斤。按工艺要求，需干燥8个小时，至下午停机。由化验室取样化验分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9时，将干燥不合格的过氧化苯甲酰装进干燥器。恰遇5日停电，一天没开机。6日上午8时，当班干燥工马某对干燥器进行检查后，由干燥工苗某和化验员胡某二人去锅炉房通知锅炉工杨某送热汽，又到制冷房通知王某开真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9时左右，张某喊胡某去化验。下午2时停机抽真空，在停机抽真空后15分钟左右，干燥器内的干燥物过氧化苯甲酰发生化学爆炸，共炸毁车间上下两层5间、粉碎机1台、干燥器1台，定干燥器内蒸汽排管在屋内向南移动约3m，外壳撞倒北墙飞出8.5m 左右，楼房倒塌，造成重大人员伤亡。

事故原因分析如下：

1.第一分蒸汽阀门没有关，第二分蒸汽阀门差一圈没关严，显示第二分蒸汽阀门进汽量的压力表是0.1MPa。据此判断干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。在没有关严两道蒸汽阀门的情况下，下午2点通知停抽真空，造成停抽后干燥内温度急剧上升，致使干燥物过氧化苯甲酰因遇过热引起剧烈分解发生爆炸。

2.该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收。

3.该厂用的干燥器是仿照某制药厂的干燥器自制的，该干燥器适用于干燥一般物品，但干燥化学危险物品过氧化苯甲酰就不一定适用。

根据以上场景，回答下列问题：

<1> 、导致这起事故的直接原因是什么，间接原因是什么？

<2> 、这起事故的责任应如何认定？

<3> 、本案例中控制危险、有害因素的对策措施主要有哪些？

3、2005年7月5日下午3点左右，某化工厂在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，数日后又有2名伤员因抢救无效死亡。化工厂主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒。2004年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对硝基苯甲酸，并于2004年11月至2005年1月期间生产对硝基苯甲酸。2005年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自2005年3月1日起至2010年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。2005年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理蒋某全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理，并对生产工艺作了部分改造，重新招用操作工人，2005年4月下旬开始投产。5月25日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为2005年4月后新进厂的外来劳动力。

7月5日下午2点，当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长文某在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，文某就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘某、李某在副厂长王某的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当工人刘某、李某对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经副厂长王某同意，工人刘某将手中的2只扳手交给在现场的工人陈某，自己去修理间取管钳，当刘某离开操作平台约45秒钟左右，在走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除文某、刘某离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王某、工人李某当场烧死，陈某、星某在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

北京世桥新技术发展公司总经理蒋某，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，违反国家关于危险化学品管理的规定。生产原材料与成品混放。

根据以上场景，回答下列问题（共22分）：

<1> 、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，这起事故的级别如何确定？生产经营单位应当如何汇报？

<2> 、根据上述材料，分析事故的直接原因。

<3> 、松桥化工厂的生产经营指挥者对这起事故的发生应负有什么责任，为什么？

4、某化工厂储运处盐库发生一起重大触电伤亡责任事故，6人触电，其中3人死亡，3人经抢救脱险。当天上午，化工厂储运处盐库10人准备上盐，但是10米长的皮带运输机所处位置不利上盐，他们在组长冯某的指挥下将该机由西北向东移动。稍停后，感觉还不合适，仍需向东调整。当再次调整时，因设备上操作电源箱里三相电源的中相发生单相接地，致使设备外壳带电，导致这起事故发生。

事后分析，皮带输送机额定电压为380V，应该用四芯电缆。而安装该机时，却使用三芯电缆。电源线在操作箱（铁制）的人口处简单地用缝盐包的麻绳缠绕，并且很松动。操作箱内原为三个15A螺旋保险，后因多次更换保险，除后边一相仍为螺旋保险外，左边、中间二相用保险丝上下缠绕钩连。中间相保险座应用两个螺丝固定牢，实际只有一个，未固定牢致使在移动皮带机过程中，电源线松动，牵动了操作箱内螺旋保险底座向左滑动，造成了中间一相电源线头与保险丝和操作箱铁底板接触，使整个设备带电。

这些工作人员为临时工，只经私人介绍，仓库就同意到盐库干活，没有按规定签订用工合同。

根据以上场景，回答下列问题（共22分）。

<1> 、简单分析本次事故发生的主要原因。

<2> 、对于低压触电事故和高压触电事故，可采用哪些方法使触电者脱离电源？

<3> 、根据《生产经营单位安全培训规定》，本企业从业人员有哪些培训要求？

5、某花炮厂属私营企业，主要成品有鞭炮和烟花。在全国烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4 月整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书，2002年4 月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度30m，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台在上工区。卷扬机于2002年10月初投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1 日对该厂检查中，.特别指出卷杨机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A 当场表示，不釆用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，绝不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A 还以书面形式向公安部门作出保证，绝不用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月以来，该厂多次利用卷扬机搬运黑火药，A 对此视而不见。

2003年2月22日，厂安全负责人B 前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了两辆5t解放牌货车。23日午，一辆装载4t黑火药和1t高氯酸钾，另一辆车装载约7t的烟花材料，B 负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C 的指示，B 指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C 指派3 名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，C 又找几辆手推车来运送。当天值班管理人员D 也分别指派9 名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D 操作卷扬机，2 名工人在旁负责卸货，其余7 名工人用两辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

根据上述事故案例，回答下列问题( 共22分）：

<1> 、请确定这起事故的性质，并说明理由。

<2> 、请分析这起事故的原因。

<3> 、写出有关责任人的错误事实。

<4> 、为预防此类事故再次发生，请提出整改( 防范) 措施。

答案部分

一、阅读理解

1、

【正确答案】 事故另一个直接原因是违规先拆除了安全钢丝绳，造成安全装置失效。

【正确答案】 这起事故的事故类别、起因物、致害物、不安全状态、不安全行为、损失工作日和直接经济损失如下：

1.事故类别：高处坠落

2.起因物：曳引机卷筒钢丝绳（或起重机械）

3.致害物：吊笼（或起重机械）

4.不安全状态：钢丝绳有缺陷（或设备、设施、工具、附件有缺陷）

5.不安全行为：违规先拆除了安全钢丝绳（或造成安全装置失效）

6.损失工作日：18000日

7.直接经济损失：135万元

2、

【正确答案】 导致这起事故的直接原因是：干燥工马某、苗某没有按照《干燥器安全操作法》要求“在停机抽真空之前，应提前一个小时关闭蒸汽”的规定执行。这是人的不安全行为导致事故发生；该厂用的干燥器可能不适用于干燥化学危险物品过氧化苯甲酰。这是物品存在不安全状态导致事故的发生。

导致这起事故的间接原因是：该厂在试生产前对其工艺设计、生产设备、操作规程等未按化学危险物品规定报经安全管理部门鉴定验收；对职工的安全技能、安全知识的培训不够；其他的一些管理原因。

【正确答案】 这起事故干燥工马某、苗某应负直接责任；厂领导班子应负领导责任；干燥器的设计人员应负技术责任。

【正确答案】 本案例中，控制危险、有害因素的对策措施主要有：设置安全装置，并保证准确有效；定期维护、检修机器设备，有维护保养和检修计划；配备安全有效的个人防护用品。

3、

【正确答案】 本次事故先死亡2人，后重伤又死亡2人，为较大事故。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照规定逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，应当同时报告本级人民政府。

【正确答案】 氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料（其成分主要是醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。

【正确答案】 生产经营指挥者对这起事故负领导责任。

有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：

①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；

②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；

③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；

④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；

⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。

4、

【正确答案】 （1）临时工在移动设备时，未切断操作箱上的进线电源。

（2）移动式皮带机未按规定安装接地或接零，也未安装漏电保护器。

（3）对临时工管理混乱。入厂的临时工，没有按规定签订用工合同，没有进行上岗前各种安全教育。

【正确答案】 对于低压触电事故，可采用以下方法使触电者脱离电源：

（1）如果触电地点附近有电源开关或电源插销，可立即拉开开关或拔出插销，断开电源。但应注意到拉线开关和平开关只能控制一根线，有可能切断零线而没有断开电源。

（2）如果触电地点附近没有电源开关或电源插销，可用有绝缘柄的电工钳或有干燥木柄的斧头切断电线，断开电源，或用干木板等绝缘物插到触电者身下，以隔断电流。

（3）当电线搭落在触电者身上或被压在身下时，可用干燥的衣服、手套、绳索、木板、木棒等绝缘物作为工具，拉开触电者或拉开电线，使触电者脱离电源。

（4）如果触电者的衣服是干燥的，又没有紧缠在身上，可以用一只手抓住他的衣服，拉离电源。但因触电者的身体是带电的，其鞋的绝缘也可能遭到破坏。救护人员不得接触触电者的皮肤，也不能抓他的鞋。

对于高压触电事故，可采用下列方法使触电者脱离电源：

①立即通知有关部门断电。

②带上绝缘手套，穿上绝缘靴，用相应电压等级的绝缘工具按顺序拉开开关。

③抛掷裸金属线使线路短路接地，迫使保护装置动作，断开电源。注意抛掷金属线之前，先将金属线的一端可靠接地，然后抛掷另一端；注意抛掷的一端不可触及触电者和其他人。

【正确答案】 生产经营单位从业人员应当接受安全培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，增强预防事故、控制职业危害和应急处理的能力。

未经安全生产培训合格的从业人员，不得上岗作业。

本企业为化工企业，必须对新上岗的临时工、合同工、劳务工、轮换工、协议工等进行强制性安全培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。

在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。

新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。

5、

【正确答案】 这是一起重大责任事故。

理由是：

（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药；

（2）在发现卷扬机发生故障后，未采取果断措施停止违规操作；

（3）操作人员无证操作卷扬机。

【正确答案】 （1）直接原因：

①卷扬机在操作过程中钢丝索崩断，造成装载黑火药的货柜坠地产生碰撞导致柜内黑火药爆炸；

②违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。

（2）间接原因：

①有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理；

②企业的安全生产责任制不落实，作业现场管理混乱；

③用于货物运输的卷扬机未经具有专业资质的单位设计和施工安装，未经检验鉴定，并曾多次违规使用卷扬机搬运黑火药；

④卷扬机操作人员未经专业培训、无证上岗操作，从事药料搬运工作的作业人员安全意识淡薄； ⑤政府有关部门对企业存在严重事故隐患的情况查处后，企业没有采取有效措施予以整改。

【正确答案】 （1）当天值班人员D 无证上岗操作卷扬机，造成卷扬机过卷扬，对本起事故负有直接责任；

（2）副厂长C 违章指挥，无序组织指挥药料搬运工作，违规采用卷扬机和手拉车搬运黑火药的作业方式，对本起事故负有领导责任；

（3）安全负责人B 的行为虽然是听命于副厂长C，但作为厂安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药；对本起事故负有管理责任；

（4）企业法定代表人A 是企业主要负责人，没有认真履行安全责任制，对发现的事故隐患没有认真整改，对本起事故负有主要领导责任。

【正确答案】 （1）加强安全生产管理，落实安全生产责任；

（2）杜绝违章指挥、违章操作；

（3）加强从业人员的培训教育；

（4）有关部门加强安全生产监管；

（5）采取有针对性的安全技术措施；

（6）加大安全投入