什么是“心身疾病”？

在综合医院的各种临床科室中，经常遇见以躯体症状作为主诉，但都不同程度地存在一种或几种心理精神障碍。实际常见的躯体症状为心血管、神经、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌代谢和皮肤的症状。心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化互为因果，由量变到质变。在文献中把暂时性的生理反应称为心身反应；把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍；有器质性病变的则称为心身疾病。由于心、身是相互影响的，在文献中把由心理社会事件引起的躯体疾病称为原发性心身疾病，而把由躯体疾病引发的心理障碍称之为继发性心身疾病。

心身医学又称心理生理医学，是关于生物、心理、社会的诸多因素在人类疾病和健康中相关联的理论，并将力求阐明这些因素以什么方式、在多大程度上对疾病的发生、发展和转归上共同起作用。“心身医学不是精神医学的分支，而是医学的基础。它并未提供特殊的技术去测定各种疾病，而是沿用现有的医学方法从理论基础上将它们作了有机的结合。”（中国工程院院士、精神专家沈渔邨教授）。因此，不能因为心理学家和精神分析学说在心身医学的发展过程中曾起过重要作用、而认为心身医学仅是精神病学或医学心理学的一个分支。心身医学所提供的是一种新的医学思维和方法。它的主要贡献是建立起了影响疾病和健康状况的多因素（异源性）概念：人类的健康状况和疾病的发生、发展和转归都受生物、心理、社会诸因素及其相互作用的影响（病因多源论），而不仅受生物因素的影响。由此可见，心身医学是生物医学、心理学、社会医学等多学科交叉的边缘学科。它有力地推动生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转化。

心身疾病的病因及发病机制

心理因素有应激理论

应激学说

1、为了适应各种理化的、生物的、心理的刺激，机体会产生一系列非特异性生物学变化，引起下丘脑－垂体－肾上腺皮质－激素分泌功能的反应。

2、 适应有三个阶段

（1）警觉期，动员一系列躯体性和心理性储备能力，以应付和克服这种紧张状态。休克期可产生血压和体温下降，胃肠道溃疡、无尿、酸中毒、白细胞减少后又增加，一过性高血糖后又血糖低下，肾上腺素分泌等征象。进入抗休克期后，脑垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素等物质，调动全身应激能力，机体抵抗力增强，出现胸腺淋巴腺萎缩，使机体遭到应激伤害后立即产生防御功能和反应的时期。

（2）抵抗期，机体防御或抵抗紧张性刺激，从而恢复生理或心理平衡的时期。

（3）衰竭期，机体耗尽应变能力，从而引起完全“崩溃”呈现失代偿的功能表现和趋向死亡。表现焦虑、头痛、全身不适、血压升高，进而随着精神紧张持续加重，形成神经症、高血压以及严重心身疾病，最后导致死亡。

应激的中介机制

人是由大脑统帅的，具有生物性和社会性，成为这种双重特性极其完善的有机整体。高度发展和无限创造性的精神活动是人类最基本的生物学特征。高级神经活动整合下的神经系统和内分泌系统，是人体实现心身统一和保持内、外环境平衡的最重要的调节机制。神经系统调节机制的特点是迅速而准确，内分泌系统调节作用的特点是缓慢而广泛。

神经系统在体内起着管理、支配和调控其他系统及功能，以统一调整全身活动，适应客观环境的变化。神经系统可分为中枢神经系统和周围神经系统两大部分，前者又是人的精神活动产生的主要器官，主要负责分析、综合、归纳等。

自主神经系统支配内脏器官平滑肌的活动（心血管、消化、呼吸、泌尿道）和内分泌腺体和汗腺的分泌等。它的活动是在无意识下不随意进行的，故称自主神经系统。自主的概念是有限的，它是在大脑皮质和下丘脑支配下活动的。“不随意”也是相对的，生物回馈技术表明，自主神经在一定条件下，能够进行随意活动，这是生物反馈治疗的理论根据。

自主神经分交感神经和副交感神经。副交感神经又叫迷走神经，两者基本上是起相互拮抗作用，并达到统一调节和平衡。主要分布在内脏和血管上，负责这些组织的营养调节、腺体分泌和平滑肌的舒缩功能，外界刺激，通过进入颅内的交感神经网络，传入下丘脑自主神经中枢，并产生优势灶。这种优势灶的兴奋再沿着交感神经或副交感神经向下传到内脏的血管，心脏的交感神经兴奋，使心脏收缩力增强，传导加快。反之，迷走神经兴奋使心脏抑制。并使胃出现两种不同的症状：交感神经兴奋时，胃肠分泌和蠕动受到抑制，出现口干舌燥、不思饮食，腹胀不适，打嗝嗳气，上腹隐痛甚至恶心呕吐等一系列症状；副交感神经兴奋性增高时，会出现食欲增强、灼热烧心、反酸嗳气，饥饿时疼痛，进食后缓解等类似溃疡病的症状。实际上，交感神经活动不过是起加强作用。平静环境下，副交感神经起主导作用。当生活波动、应激时，交感神经起必不可少的加强作用。紧张的情绪导致交感神经功能亢进，致使心率加快、血压升高、唾液分泌减少，呼吸加快，尿频现象。

应激与神经递质：（1）儿茶酚胺，急性应激刺激浓度减少。（2）乙酰胆碱（3）r－氨基丁酸（4）P物质（5）阿片（6）促甲状腺释放激素（TRH）密切相关。

神经内分泌系统的作用

内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统。

目前比较肯定的下丘脑－垂体－靶腺轴有三类，即下丘脑－垂体－肾上腺轴，下丘脑－垂体－甲状腺轴，下丘脑－垂体－性腺轴。这三轴间存在着复杂的关系，相互影响、相互作用、相互调节。通过腺体分泌与中枢神经系统的正反馈和负反馈的机制，调节释放激素及促激素的抑制或兴奋作用。

免疫系统的作用

人类免疫功能分非特异性与特异性免疫两类。非特异性免疫是指先天性或天然免疫，受遗传因素的控制，具有相对稳定性；特异性免疫又分为体液免疫和细胞介导免疫。慢性应激状态，心理痛苦愈强，免疫功能受抑制愈强。

人体对心理应激的反应

视、听对人体的刺激，不仅产生睡眠障碍，而且产生感觉过度负荷，如辨认障碍、错觉、幻觉、时间感觉障碍、身影倾斜、妄想等。感觉负荷比感觉隔离更糟，也可导致遗忘。

心理应激还降低人体的抵抗力，增加呼吸道疾病感染率。

应激因素

形成致病的应激因素必不可少的条件：外部条件，生活中存在个体不能耐受的、具有严重意义的客观事件；内部条件，患者本人存在某些易患素质（主要是性格缺陷）。

1、个人生活方面：（1）学业，考前焦虑，考后落第，休学留级；（2）就业困难、失败；（3）失恋、未婚先孕、婚外恋、婚姻挫折（分居、离异、性生活不和谐、家庭负担重）；（4）子女教育冲突；（5）人际关系不适应、被人歧视、误会、不公正待遇；（6）学习、工作、生活负担过重；（7）特殊职业、失职、犯错误处分、犯罪判刑；（8）自闭孤独、人生观空虚、少乐趣；（9）不良生活习惯嗜好，吸烟、酗酒、赌博；（10）个人思想矛盾冲突、遭受挫折；（11）亲友亡故等等。

2、疾病心理反应方面：（1）疑病（怀疑有病、诊断正确性）；（2）担心疾病迁延不愈、疗效不佳；（3）顾虑药物反应和检查、害怕医疗措施（打针、手术、介入支架等）；（4）有个人隐私不敢向医生倾诉；（5）担心疾病导致自己学业、工作、家庭前途和经济收入待遇下降、；（6）渴望家庭、亲友、同事和邻居关心；（7）个人体质差，听到他人病重、病故时产生不良心理反应；（8）受到舆论、书刊、社会宣传的影响等。

情绪学说

情绪与情感是人对客观事物和对象所持的态度经验。情绪、情感在心理学中的地位。情绪、情感和认识过程是密切联系的。认识过程是产生情绪、情感的前提和基础。有了对事物本身属性的认识，才能有主客体之间需求关系的反映，从而产生情绪和情感。

情绪的外周表现。有明显的机体变化和鲜明的生理唤醒状态。外部表情的变化：面部、身体动作、言语表情的变化。内脏器官的变化：肌肉、血管、内脏活动、功能状态随情绪变化而变化。皮肤反应：汗腺分泌旺盛。

情绪的中间机制。情绪与内分泌自主神经。焦虑、愤怒可心动过速、呼吸频快、瞳孔放大、血糖升高、胃肠抑制和痉挛、红细胞增加、血沉加快、血压升高、脑血管和冠状动脉痉挛，以致在惊恐、暴怒和激动、焦虑下可使潜在素质的患者当场发生中风、心梗、心律失常猝死。

情绪与免疫。涉及到情绪与自身的防御能力或改变机体的防御能力而增加感染的机会。

情绪的中枢机制。情绪调节是一种复杂的神经生理功能，是大脑各种功能区相互作用、相互影响的结果。

下丘脑和脑干网状结构是完成情绪调节的初级中枢。大脑皮质，尤其额叶联系区是情感活动最高整合中枢。情感活动的初级中枢与自主神经系统中枢在下丘脑的解剖与功能的相关性和一致性，是心身疾病发病机制和心理治疗的重要物质基础。

情绪与心身疾病。一种观点认为生物学上讲，情绪提供着能量以便使我们生存。然而在今天，社会上并不赞成剧烈的身体反应，因而，我们虽然从生理变化上体会到能量，却没有机会从行为上发泄这种能量。有机体的变化持续着，结果产生病理现象。另一种观点认为，当情绪中的生理反应太小或太大时，就产生心身疾病。

人体具有生物性和心理性两大防御体系，前者指人体的生物免疫系统，后者指人的良性情绪功能等心理作用。人体皆有先天获得和后天陶冶取得心身健康潜力，即良性情绪力量。建立良性情绪和自信心是心理治疗成败的关键。

性格缺陷理论

人生活于复杂多变的社会中，必然要经历各种生活事件。每个人每时每刻都处于一定的心理刺激和应激中，并伴发相应的情绪变化，只有在一定易患素质基础上才能罹患心身疾病。心理社会因素是外部条件，性格缺陷等易患素质是内部基础。内外因素相结合才能产生心身疾病。

性格是个性最核心、最本质的心理特征。它是个人对自己、对他人和对现实环境所采取的态度和习惯化了的行为方式。性格具有独特性和相对稳定性的心理特征。健全的性格常是健康的性格和良好的心理条件的标志；躯体和心理健康者必须是一位性格健全者。

患者的性格特点既可以作为许多疾病的发病基础，又可以改变许多疾病的病理过程。患者性格特征往往比引起此病的病因更能决定疾病的临床表现。病人常常依据其性格特征来体验疾病，并建立一定的应激、反应形式。尤其慢性疾病的患者中，性格类型表现得特别明显。

躯体疾病导致心理障碍

(一）脑器质性损伤

(二）神经系统遗传病和变性病

(三）各种原因所致的躯体疾病

躯体疾病在影响了脑功能和代谢后，均可使患者出现急性和慢性脑病综合征，表现为谵妄、躁狂、意识障碍和认知功能减退，临床常见的有肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、透析性脑病和胰性脑病等，这些患者在发生脑病之前或之后均可出现抑郁或焦虑的临床表现。

（四）药物和毒物

临床常见的导致患者出现生理和心理依赖的精神活性药物包括滥用具有中枢镇痛作用的阿片类药物、中枢抑制作用的苯二氮卓类药物、中枢兴奋作用的苯丙胺和可卡因类药物、具有致幻作用的大麻类药物，以及滥用酒精和有机挥发油类物质。

心身疾病的转归

一方面，辩证唯物主义认为，没有物质基础的疾病是不存在的。有组织、细胞甚至亚细胞结构不可逆的、可被检测到的形态学改变的所谓器质性疾病，其功能变化的物质基础易于理解。心理精神疾病不能狭义地认为只有形态学变化才是疾病的物质基础。结构决定功能，机体的生理、生化或心理机能的变化是由于生物体内分子结构的改变、导致酶活性的变化、微量物质浓度的变化、电子的位移等物质运动变化的结果。

另一方面，躯体疾病与心理精神疾病并非截然对立的概念，两者的区分是相对的和有条件的。正如健康、亚（次）健康和疾病是一个无法分开的连续体一样，躯体和心理精神疾病中病理变化由轻到重程度不同的疾病，也构成了一个相互移行的连续谱。Spiro（1974）认为功能性消化不良、十二指肠炎、黏膜糜烂和十二指肠溃疡构成了一个病变逐渐加重的连续谱。因医学技术、观察方法和疾病进程的不同，躯体疾病与心理精神疾病的分界线并不是一成不变的。

随着医学技术的进步和人们认识水平的提高，一些原来认为是心理精神疾病（许多是病因未明的疾病）已找到明确的病因和病理变化，而被确定为器质性疾病。相反的事实也同时存在，“一朝遭蛇咬，十年怕井绳”恐惧症怕蛇可能源于被蛇咬伤；食物中毒引起胃肠炎，后来可能患上神经性呕吐。即患者的症状原先有躯体疾病病因或形态学变化，后来同样的症状已无躯体形态学变化，躯体疾病就变成了心理精神疾病，如癌症患者抑郁自杀。

最近，北京协和医院消化内科潘国宗教授等人历时14年，进行了肠易激综合征（简称IBS）的流行病学调查，提出了诊断标准，发现了志贺菌为IBS的致病因素，证明了该病的神经免疫发病机制等。该研究开拓性地将微生物的致病作用与个体精神、神经、心理因素对疾病的影响统一研究，得到国际专家的高度评价。规范的流行病学调查发现，北京成人IBS患病率近1％。他们发现肠志贺痢疾杆菌感染是国人IBS的致病因素，阐明了急性肠感染后是否发生IBS，不仅取决于感染的强度和持续时间、人体的免疫状态、还要受个体精神、神经因素的调控，以及人的免疫与神经机制之间交互作用的影响。课题组发现细菌性痢疾和精神情绪是IBS的危险因素，并观察到痢疾的病程愈长，发生肠功能紊乱的危险度愈高，揭示肠感染是通过启动免疫机制而引起IBS发病。研究还发现，对IBS患者和志愿者施加同一种心理刺激，他们的直肠扩张感觉阈值显著不同，IBS病人的内脏感觉要敏感得多。研究组对难治性IBS患者使用小剂量抗抑郁药物或心理认知治疗后，72％的患者症状缓解，生活质量明显提高。

中国的心身疾病分类

1、心血管系统

冠心病、原发性高血压、急性心肌梗死、心原性猝死、二尖瓣脱垂症、雷诺病；

心绞痛、β-受体高敏症、情绪性心律失常、神经性低血压、原发性循环动力过疲症、心脏性偏头痛、早期复极综合征；

血管神经症、功能性早搏、阵发性室性及室上性心动过速。

2、消化系统

溃疡病、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎；

急性胃扩张、胃下垂、过敏性结肠炎、胃肠神经症、肠道激惹综合弥漫性食管痉挛、神经性呕吐、神经性厌食、神经性嗳气、癔球症、胆道功能障碍；

胃黏膜脱垂、慢性肝炎、肝硬化、胆石症与胆囊炎、慢性阑尾炎。

3、呼吸系统

支气管哮喘；

过度通气综合征、神经性咳嗽。

4、内分泌系统

糖尿病、甲状腺功能亢进症；

单纯性肥胖、心因性多饮、心因性多尿、多汗症；

库欣综合征、艾迪生病、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能减退症、甲状腺结节。

5、神经系统

偏头痛；

自主神经功能紊乱、眩晕症、紧张性头痛、脑血管功能障爱、面肌痉挛、书写痉挛、精神性头痛；

癫痫、失神发作。

6、性与生殖

功能性不孕与不育、无菌性前列腺炎；

阳痿、性欲亢进、遗精、早泄、阴茎持续性勃起、性交疼痛、射精痛、不射精、阴缩症、性神经症、性精神病、性交失语；

性冷淡、性高潮缺乏、性厌恶、性病恐怖症、淫荡综合征、酒精性性功能损害、习惯性流产。

7、内科

类风湿关节炎、慢性风湿性关节炎、坐骨神经痛、面神经麻痹、系统性红斑狼疮、痛风、过敏性紫癜、慢性感染和慢性炎症、慢性疼痛、慢性疲劳、非病理性虚弱现象、各种过敏、心因性反应、神经症、全身恶性肿瘤，特别是胃癌、原发性肝癌、乳腺癌、食管癌和肺癌。

8、妇产科

功能性子宫出血、月经失调、经前期紧张、心因性不孕、乳腺小叶增生；

原发性痛经、分娩痛、产后疼痛及产后综合征、闭经、无排卵周期症、外阴瘙痒症、妊娠呕吐、妊娠高血压综合征、心因性流产和早产、心因性胎儿窘迫、宫缩乏力、更年期综合征；

产后泌乳障碍、宫缩不良性产后大出血、急性外阴溃疡、绝经后综合征、绝育术后综合征。

9、儿科

哮喘、儿童溃疡病、溃疡性结肠炎、儿童肥胖、神经性厌食；

神经性呕吐、遗尿、日间尿频、心因性发热、心因性呼吸困难、肠道功能紊乱；

小儿癫痫、口吃、夜惊、小儿神经症、多动症、嫌乳症、假性贫血、吸指癖、复发性脐疝痛。

10、骨伤及外科

骨科及外科疼痛、肋软骨炎、骨质疏松、乳房病、肩手综合征、胆道系统疾病、多手术症、疑病症；

赔偿综合征、术后腹部神经症、术后肠粘连、术后精神障碍、全麻后心身障碍、假肢及器官移植后心身障碍。

11、皮肤科

神经性皮炎、银屑病、寻麻疹、精神性紫癜；

瘙痒症、多汗症、汗疱疹、扁平苔藓、人工皮炎、舌灼痛、拔毛癖、寄生虫妄想、皮痛症、痉挛性瘙痒症、梅毒恐怖症、神经性表皮剥蚀；

湿疹、斑秃、白癜风、结节性痒疹、渗出性盘状苔藓样皮病。

12、眼科

原发性青光眼、中心性浆液性视网膜脉络膜炎；

眼肌疲劳症、眼睑痉挛、低眼压综合征；

白内障、眼睑下垂、视网膜剥离、癔症性失明。

13、耳鼻咽喉科

梅尼埃病、常年性变应性鼻炎、慢性鼻窦炎；

突发性耳聋、神经性耳鸣、咽喉异感症、慢性咽炎、慢性喉炎；

慢性鼻出血、重听症、复发性口腔溃疡、慢性弥漫性外耳道炎、嗅觉异常、口吃、神经性失语、口腔扁平苔藓、慢性扁桃体炎。

14、口腔科

口腔粘膜溃疡、复发性粘连性及更年期口腔炎、心因性牙痛、口腔神经痛、颚关节痛；

牙科术中、术后心身问题、牙周组织慢性炎症、慢性牙痛、口腔及齿龈异物感。

15、神经症及部分精神病所表现出的心身障碍

神经症的躯体化；

部分精神病：反应性精神病、青春期精神病、更年期精神病。

16、职业中毒性心身障碍

慢性重金属中毒、有机磷中毒、汽油、乙醇、甲醇中毒。

17、与生活相关心身障碍

工作心身病症：办公室自动化综合征、慢性疲劳综合征、办公室厌恶症、伏案综合征、职业坐姿病、信息过剩综合征、星期一反应症、周末反应症、过劳死；

生活心身病症：现代居室综合征、居室螨污染症、家具综合征、高楼综合征、都市化综合征、家用电器综合征、家庭主妇综合征、应酬反应。

18、躯体疾病的身心障碍

各种躯体疾病通常可能出现的心理障碍。在临床中还要考虑的是患者的病理心理状态。

来源：心身医学实践