6月2日,中国民用航空安全信息系统发布2018年5月14日川航3U8633航班备降成都事件调查报告。中国民航局认为,根据中华人民共和国民用航空行业标准《民用航空器事故征候》,该事件构成一起运输航空严重征候。
调查报告显示,本次事件的最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。
2018年5月14日,川航空客B-6419 号机执行重庆至拉萨3U8633航班。机上飞行机组3人(责任机长、第二机长、副驾驶)、乘务组5人、安全员1人、旅客119人。
当日6时27分,飞机从重庆江北机场起飞,6时56分,飞机上升到巡航高度。
7时07分05秒,驾驶舱话音记录器中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。5秒后,驾驶舱话音记录器中第二次出现“嘭”的一声。此时机长表示“我操作”。
7时07分19秒,机组向成都区域管制中心报告飞机故障,申请下高度,区管指挥下8400m保持,机组随后申请返航,报告风挡裂了,决定备降成都。
7点7分45秒,飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂,舱音记录器中出现连续噪音,飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机,开始下降高度。飞机下降过程中,多次出现报警信息,机组同地面的联系也中断,飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组,但均未收到回应。
7点19分,3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY,区管均予以回应,飞机地面恢复联系,飞机继续向成都机场飞行,准备备降。
7点41分,刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地,飞机部分轮胎爆胎。
此外,报告还披露了一个细节。在飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。
机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。
事件回顾:
2018年5月14日,四川航空公司3U8633航班执行重庆-拉萨航班任务,在成都区域巡航阶段,驾驶舱右座前风挡玻璃破裂脱落,机组实施紧急下降。在民航各保障单位密切配合下,机组正确处置,飞机于07:46分安全备降成都双流机场,所有乘客平安落地,有序下机并得到妥善安排。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
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