乳腺癌 快速上手：中国乳腺癌诊治指南（2017 版）

近日，中国防癌协会乳腺癌专业委员会发布了最新版《中国防癌协会乳腺癌诊疗指南及规范》(2017年版)，现已编制成《快速入门指南》，便于查看和学习。

一个

乳腺癌筛查

筛查年龄:机会性筛查一般建议40岁开始，但对于部分乳腺癌高危人群，筛查开始年龄可提前至40岁之前。

乳腺癌高危人群:有明显乳腺癌遗传倾向者；乳腺导管或小叶发育不良或小叶原位癌患者；之前做过胸部放疗。

筛查方法:X线检查、乳腺超声检查、核磁共振检查。

2

浸润性乳腺癌的保乳治疗

一个

外科手术干预

适应症:临床ⅰ期、ⅱ期早期乳腺癌、ⅲ期非炎性乳腺癌。

绝对禁忌症:(1)孕期放疗；(2)病灶分布广泛或弥漫的恶性钙化，难以达到阴性边缘或理想形态；(3)局部广泛切除后肿瘤边缘为阳性，再次切除后肿瘤边缘仍为阴性；(4)患者拒绝保乳手术；(5)炎性乳腺癌。

2

术后放疗

放疗剂量:全脂牛奶照射剂量45 ~ 50 Gy，1.8 ~ 2.0gy/次，5次/周。在淋巴引流区无照射的情况下，也可以考虑大分割方案的治疗，即2.66 Gy×16次，总剂量42.5 Gy。在全脂乳照射的基础上，加瘤床，剂量为(10 ~ 16) Gy/(1 ~ 1.5)周，5 ~ 8次，可进一步提高局部控制率。

配合全身治疗时机:对无辅助化疗指征的患者，建议术后4 ~ 8周内放疗；接受辅助化疗的患者应在最后一次化疗后2 ~ 4周内开始。

三

乳腺癌前哨淋巴结活检

前哨淋巴结活检(SLNB)是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期方法。

适应症:早期浸润性乳腺癌；临床腋窝淋巴结阴性；单灶性或多灶性病变；乳腺导管内癌切除术；新辅助治疗后临床腋窝淋巴结阴性。

禁忌症:炎性乳腺癌；腋窝淋巴结穿刺证实有转移，未接受新辅助治疗；新辅助治疗后腋窝淋巴结仍呈阳性。

四

乳腺癌全乳切除术后放射治疗

适应症:(1)原发肿瘤最大直径大于等于5厘米，或肿瘤侵犯乳腺皮肤和胸壁；(2)腋窝淋巴结转移≥ 4个；(3) T1-2伴1 ~ 3个淋巴结转移；(4)单纯切除T1-2乳腺，如果SLN阳性，在不考虑后续腋窝淋巴结清扫的情况下，建议术后放疗；如果不考虑放疗，建议进一步腋窝淋巴结清扫。

放疗剂量:总剂量50g·y(5周，25次)，局部剂量可考虑60 ~ 66 gy。

配合全身治疗时机:应在最后一次化疗后2 ~ 4周内开始。

五

乳腺癌的系统治疗

一个

术后辅助系统治疗

化疗方案

常用的化疗方案包括:

①蒽环类药物为主的方案，如CAF，A(E)C和FEC方案(C:环磷酰胺，A:阿霉素，E:表阿霉素，f:氟尿嘧啶)；

②蒽环类和紫杉类的联合方案，如TAC(T:多西他赛)；

③蒽环类和紫杉类的序贯方案，如AC→T/P(P:紫杉醇)或FEC→T；

④不含蒽环类药物的联合化疗适用于老年、低危、蒽环类药物禁忌或不耐受的患者。常用TC方案和CMF方案(甲氨蝶呤)。

中国专家组认为，三阴性乳腺癌首选的化疗方案是含有红豆杉和蒽环类药物的剂量密度方案。

内分泌疗法

绝经前:①三苯氧胺，治疗时注意避孕，每6 ~ 12个月做一次妇科检查，通过b超检查了解子宫内膜厚度；②卵巢功能抑制加三苯氧胺；③卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。

绝经后:第三代芳香化酶抑制剂可推荐给所有绝经后ER和/或PR阳性患者，尤其是具有以下因素的患者:①复发风险高的患者；②三苯氧胺禁忌症患者或使用三苯氧胺时出现中、重度不良反应的患者；③服用他莫昔芬20mg/d 5年后的高危患者。

术后辅助曲妥珠单抗治疗

适应症:当her-2在大于1.0厘米的原发性浸润性病灶中呈阳性时，建议使用曲妥珠单抗。原发肿瘤0.5~1.0 cm时，可考虑。

治疗方案:曲妥珠单抗每3周6 mg/kg(首剂8 mg/kg)或每周2 mg/kg(首剂4 mg/kg)。时间为1年，可与化疗同时使用，也可在化疗后依次使用。

2

新辅助疗法

适用于临床ⅱ、ⅲ期乳腺癌患者:①临床分期为IIIA(不含T3、N1、M0)、IIIB、IIIC；②临床分期为IIA、IIB、IIIA(仅T3、N1、M0)，对希望减瘤减保乳的患者也可考虑新辅助治疗。

常用的含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案:①基于蒽环类的化疗方案，如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案；②蒽环类和紫杉类的联合方案，如A(E)T和TAC；③蒽环类和紫杉类的序贯方案，如AC→P或AC→t；④其他化疗方案，如PC(C:卡铂)。

三

晚期乳腺癌的挽救性系统治疗

化学疗法

建议首选化疗包括单药序贯化疗或联合化疗。

常用的单药包括蒽环类、紫杉类、抗代谢药(如卡培他滨和吉西他滨)和非紫杉类微管形成抑制剂(如长春瑞滨和艾来布林)。

常用的化疗方案包括FAC、FEC、CTF、AC、EC、AT、CMF、多西他赛联合卡培他滨、吉西他滨联合紫杉醇。对于三阴性乳腺癌，可选择吉西他滨加卡铂或顺铂。

其他有效的单药包括环磷酰胺、顺铂、口服依托泊苷、长春碱、米托蒽醌和氟尿嘧啶。

内分泌疗法

①尽量不要重复使用辅助治疗或一线治疗中使用的药物；

②未接受他莫昔芬治疗的绝经后患者可选择氟伐他汀(500毫克)或芳香酶抑制剂。

③用一种芳香化酶抑制剂治疗失败的患者可选择另一种芳香化酶抑制剂(含或不含依维莫司)或氟维司琼(500毫克)。如果三苯氧胺耐药性未得到证实，也可以使用三苯氧胺。

④ER阳性的绝经前患者可采取卵巢切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，然后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南；

⑤二线内分泌治疗后的内分泌治疗，应选择受益于既往内分泌治疗的药物。

HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗

一线治疗:Tratuzumab可联合化疗药物和方案，如紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，并联合多西他赛+pertuzumab。

二线治疗:①可以保留Tratuzumab，替代卡培他滨等其他化疗药物；②拉帕替尼也可代替其他化疗药物，如卡培他滨；③也可以停止使用细胞毒性药物，联合使用两种靶向治疗药物，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或培妥珠单抗联合曲妥珠单抗(国内尚未进行临床试验)；④也可以考虑TDM-1。

四

末期姑息治疗

(1)疼痛:缓解疼痛的三个步骤。为了实现4A的目标，近年来，指南将小剂量三步法药物(如每日剂量小于或等于30毫克的吗啡和每日剂量小于或等于20毫克的羟考酮)分为第二步，可用于临床治疗中度癌症疼痛。

(2)厌食、恶病质:建议优先考虑肠内营养。为了纠正水电解质异常或肠内营养不足，可适当给予静脉营养。此外，类固醇类皮质类固醇、孕酮(甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮)和胃动力药可作为辅助治疗。

(3)恶心呕吐:根据病因治疗，如放化疗前预防性止吐，脑转移患者脱水，胃肠梗阻患者胃肠减压等。

(4)疲劳:治疗一般针对病因(如止痛、抗感染、保护心、肝、肾功能)和纠正不足(如水电解质、血糖、红细胞、白细胞、血小板、血氧)。一些皮质类固醇如地塞米松或孕酮、甲羟孕酮或精神兴奋剂如哌甲酯可考虑用于支持性治疗。

(5)昏迷:①病因治疗；2支持治疗:保证适量的糖和营养，维持静脉通路，纠正酸碱失衡，维持水电解质平衡；③加强护理。

六

乳腺癌原位治疗(内部)

一个

局部治疗

外科治疗:对于98%接受原位(内部)癌症治疗的乳腺癌患者(DCIS)，乳房全切除术是一种治疗方法。最近的研究发现，肿块切除(不包括腋窝淋巴结清扫)+乳房放疗的生存率与乳房切除术相近。

放疗:保乳手术后全乳放疗可降低同侧复发风险50%左右。

2

系统疗法

在以下情况下，应考虑用他莫昔芬治疗5年，以降低保乳术后同侧乳腺癌的复发风险:(1)接受保乳手术(肿块切除)加放疗的患者，尤其是er阳性的DCIS患者；他莫昔芬对雌激素受体阴性的DCIS患者的治疗效果尚不确定。(2)仅接受保乳手术的患者。

七

HER-2阳性复发性和转移性乳腺癌的治疗

曲妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗策略:1。拉帕替尼联合卡培他滨；2.Tratuzumab联合卡培他滨；3.Tratuzumab联合拉帕替尼也可考虑，尤其是多线治疗后的患者；4.继续使用曲妥珠单抗，替代其他化疗药物。

八

乳腺癌局部和区域淋巴复发的治疗

一个

通过放射疗法治疗

整个胸壁和局部淋巴结的照射剂量达到50 Gy(共25次)或相应的生物等效剂量后，复发病灶需增加到60 Gy，未切除的复发病灶需增加到60 Gy以上，因此必须控制正常组织损伤。

2

系统治疗

以下情况应考虑全身治疗:(1)局部区域病变较大或不能切除，但全身治疗后病变可能变得可切除；孤立性局部复发接受有效局部治疗后，巩固化疗可能改善PFS和OS，应考虑化疗，尤其是对内分泌治疗不敏感或无效的复发病灶；激素受体阳性患者的内分泌治疗具有可持续治疗和降低复发率的价值；复发病灶范围太广，放疗很难覆盖完整的靶区。同步放化疗可提高局部控制率；HER-2阳性患者可以结合靶向治疗。与其他复发转移患者的治疗原则一致，应密切关注治疗方案的疗效，及时调整治疗方案。

九

乳腺癌骨转移的治疗