病例讨论 病例讨论-颞动脉炎一例

患者王XX，男，80岁，因“头痛2个月，左眼视力丧失3天”入院。

目前病史:入院前2个月(5月13日)患者感冒后头痛，症状为阵发性，发作时间不固定，早晨前额头痛、悸动剧烈，其他不适均忽略不计。入院前1个月(6月13日)我院头颅CT检查显示“平扫无异常，左侧上颌窦粘膜增厚”，患者给予“西比灵”等药物对症治疗，2015年6月23日至2015年7月2日因突发胸痛在我院心内科住院治疗。主要诊断为冠心病、急性前壁心肌梗死、心律失常-房性早搏和心功能killipI分级。住院期间，他因为头疼两次找我们科室会诊。建议检查脑血管，但检查不完善。入院前三天，去了北京的一家医院。当时诊断结果不明。下午左眼视力突然下降，开始有轻微的光感，后来没有光感。自发病以来，患者总体情况良好，病程中无发热，饮食不佳，2个月内体重减轻3公斤。

病史:同仁医院胆囊切除术治疗胆结石20多年。高血压10年以上，最高160/100mmHg，用药不规律，一般120/80mmHg左右。双眼白内障9年后，双眼视力下降，尤其是右眼。2年前做了肠息肉的内镜息肉切除术。有短暂的右眼睑下垂，具体诊断未知。阿司匹林因黑便停用，无药物过敏史。

个人史、家族史:职业:鞠萍剧团管理道具；无吸烟史；饮酒60年，2两白酒/天；没有特殊的家族史:否认类似病史，1个姐姐患糖尿病，5个女儿健康。

院内检查:神清气爽言语清晰，高皮质功能正常，左眼上睑下垂，眼科检查如下，双侧颞动脉可触及，但搏动减弱，张口稍受限，双侧软腭对称，小舌居中，咽反射敏感，伸舌居中，头肩有力。

四肢肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧互助锻炼正常。双侧肢体和面部针灸正常。双侧腱反射(+)、双侧巴宾斯基征(-)和双侧查多克征(-)。颈部、下巴和胸部有2个横指，brudzinski征(-)kernig征(-)。

眼科检查:视力:左无光感，右0.08；左眼瞳孔略大，直径3.5mm，直射光反射慢，间接光反射灵敏，右眼瞳孔直径2.5mm，直射光和间接光反射灵敏。双眼眼压正常；左侧视盘水肿，网膜动脉较细，中央光反射消失，右侧眼底无异常(图1)。

实验室检查:ESR 91mm/1h，HS-CRP 0.59g/L；血液肿瘤标志物(-)；免疫球蛋白，自身抗体:ANA，抗ENA抗体谱，抗CCP抗体，自身免疫性肝病谱(-)；血常规，生化，乙肝，梅毒(-)。2015年7月15日腰椎穿刺检查:脑脊液外观无色澄清，压力105mmH2O。脑脊液常规、生化、墨汁染色、涂片无明显异常。协和医院:细胞学、副肿瘤抗体、病毒学、免疫无明显异常；309医院:脑脊液:结核抗体阴性；血液:38KD+16KD弱阳性，混合抗原阴性，38KD阳性。

头部MRI:老年人脑白质脱髓鞘改变和脑部改变，应结合临床实际(图2)。肺部CT:右上肺叶和左下肺叶陈旧性病变，两个下肺均有间质性改变？左心室增大，肝右叶钙化，左叶囊肿是可能的。建议结合临床，必要时进一步检查。双侧颞动脉超声:双侧颞动脉壁增厚(考虑炎性病变)(图3)。病理结果:(颞浅动脉)血管壁增厚伴粘液变性，慢性炎症细胞浸润，多核巨细胞形成，主要位于中膜和外膜，与巨细胞动脉炎一致。(图4)

诊断、分析和治疗:该患者为老年男性，急性发作，主要表现为头痛和视力下降。体检后双侧颞动脉脉搏减弱，张口稍受限。试验表明，红细胞沉降率和C反应蛋白增加。颞浅动脉活检显示慢性炎症细胞浸润和多核巨细胞形成，与巨细胞动脉炎的改变一致。诊断为颞动脉炎，从入院后第三天开始给予甲泼尼龙80 mg静脉注射治疗，三天后口服泼尼松60 mg/天。治疗一周后，泼尼松用环磷酰胺进行免疫抑制治疗。经过2周的治疗，患者病情稳定出院，出院后继续口服泼尼松和环磷酰胺。2015年8月14日醋酸泼尼松片55mg/次，环磷酰胺2片/隔日，1片减为每周8片进行随访。2015年10月19日服药后，未回风湿科复诊。2016年2月，在心内科住院。激素已经停了，左右视力迟钝。

图1眼底照相

图2颅骨磁共振成像

冯凯，北京市顺义区医院神经内科主任医师、教授、医学博士后，北京市住院医师规范化培训神经病学基地主任，北京市医学会神经病学分会会员，神经免疫组成员，脑血管病组成员，北京市神经病学学会感染与免疫专业委员会常务委员，中国医学教育学会眩晕专业委员会委员等。，先后担任过10余个职务，拥有8项科研成果，发表SCI等论文80余篇。