深圳市社会医疗保险办法 深圳社会医疗保险“打包付费”办法出台

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从去年底开始，深圳试行住院病人“套餐付费”改革。作为费用结算的重要组成部分，新发布的《深圳市社会医疗保险疾病诊断相关群体支付办法》规定了各患者群体支付标准的确定规则和医疗服务协议的有效期。这是记者昨天从新的政府公报上了解到的情况。

提高医疗保险基金的使用效率

深圳社会医疗保险“套餐支付”办法出台

深圳新闻网消息深圳从去年底开始试行住院病人“套餐付费”改革。作为费用结算的重要组成部分，新发布的《深圳市社会医疗保险疾病诊断相关群体支付办法》规定了确定各患者群体支付标准和医疗服务协议有效期的规则。这是记者昨天从新的政府公报上了解到的情况。

明确DRG支付管理的范围

去年12月，《深圳市疾病诊断相关人群收付费改革试点方案》正式出台，市人民医院、北京大学深圳医院等5家市级公立医院以及南山区人民医院、罗湖医院集团等4家区级公立医院入选试点。

什么是「按疾病诊断分组」？这种起源于美国的支付方式是将同质的疾病、治疗方法、资源消耗相似的住院患者划分到同一组，确定每组的套餐价格，制定医疗保险支付标准。

《办法》明确了疾病分组原则，即按照国家根据疾病诊断对疾病分组的设定，所有住院病例按照疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、资源消耗的实际水平进行分组。

根据规定，在试点医院住院的我市社会医疗保险参保人员，包括基本医疗保险一、二、三级参保人员，均纳入疾病诊断相关的团体支付管理。

参照过去三年的历史数据确定各病种的支付标准

“套餐支付”的核心是分组，如何确定每个疾病组的支付标准？根据本办法，市社会保险行政部门根据试点医院近3年所有患者就医的历史数据，结合临床路径，考虑各级医院的差异和参保人员的接受程度，与试点医院协商确定试点医院每个患者群体的缴费标准。同时，试点医院各病种组的支付标准按照医院类别、等级、行政区域进行分类，同一试点医院同一病种组的支付标准相同。

根据本办法，市社会保险机构应及时与试点医院签订相应的医疗服务协议，并根据协议开展与疾病诊断相关的群组支付管理。医疗服务协议的有效期原则上为1年。

如果试点医院违规分解住院人数，故意修改诊断结论，升级诊断和操作代码，提供医疗服务不足，推诿重疾，将费用分解给门诊或自费患者，市社会保险机构和卫生行政部门将根据现行医疗保险政策、医疗服务协议和医疗服务质量评价结果进行处理。

有利的宏观预测，避免过度医疗

对于病人、医院和医疗保险来说，DRG是一个双赢的局面。

对于患者来说，患者在“套餐支付”模式下使用的药品、医用耗材和检查，成为诊疗服务的成本，而不是医院的利润，这将改变医院和医务人员的医疗行为，促进医院治疗疾病，控制过度用药和过度检查。

就医院而言，DRG按照“全部预付、超支和剩余保留”的原则支付费用。《办法》规定，参保人员实际发生的平均医疗费用中低于患病群体支付标准的部分由各试点医院留存，部分市级社会保险机构超出患病群体支付标准的部分不予补偿，这将促使医院加强成本核算和控制，降低医疗服务成本，规范临床检查、诊断、治疗和用药行为。

就医疗保险而言，实施以DRG为基础的多元复合医疗支付方式有利于宏观预测。通过在实际层面做好顶层设计和细节控制，成本增长率和支出是可以预期和控制的。

据了解，今年我市加快了DRG试点步伐，市级医疗保险结算平台和市级DRG综合管理应用平台建设同步推进。