胆囊切除术后综合征 专家详解：胆囊切除术后综合征

胆囊结石是临床上常见的多发病。自1882年以来，德国医生朗根布奇成功完成了世界上第一次开腹胆囊切除术，并提出了治疗胆囊结石的“温床”理论:“胆囊不仅含有结石，还能产生结石”。从此，人们长期将胆囊切除术作为治疗胆囊结石的首选。然而，相当一部分患者胆囊切除术后的原有症状并没有消失，甚至出现了新的症状——胆囊切除术后综合征。其主要表现为上腹痛不适、腹胀、消化不良、厌食、恶心呕吐、腹泻或便秘等。，甚至剧烈疼痛，伴有发热、黄疸、肝功能异常等。，常由饮食不慎、疲劳、情绪波动等因素诱发，其发生率可达5% ~ 30%。

1例PCS的病因

1.1胆汁原因

1.1.1胆总管结石

目前，大多数学者认为胆总管结石是PCS最常见的原因，其发病率在14.2%至29.7%之间。一般认为2年内症状多为残石，2年后症状多为原发性结石。主要原因是术前漏诊胆总管结石、术中漏诊胆总管结石、胆总管结石复发。

1.1.2胆囊管过长

胆囊切除术中，一般建议留下3-5毫米长的胆囊管残余。有时由于先天性解剖结构异常、术中操作等原因，残留胆囊管过长。当残余部分出现炎症、结石，甚至逐渐膨胀形成“小胆囊”时，可引起疼痛等症状。

1 . 1 . 3 Oddi括约肌运动障碍

有学者发现，29%的PCS是由SOD引起的。胆囊切除术后，胆道系统压力储备功能丧失，Oddi括约肌轻度收缩可引起胆总管压力升高，腹痛。

1.1.4十二指肠乳头良性狭窄

术中机械损伤、结石、感染引起局部炎症、水肿、结缔组织增生。长期发育导致乳头组织纤维化，形成良性狭窄。

1.1.5胆管损伤/狭窄

胆囊切除术不可避免地会损伤胆管。有学者分析了2566例胆总管损伤，发现其中75.3%是胆囊切除术所致，大部分有狭窄。

1.2非胆道原因

1.2.1十二指肠-胃反流

十二指肠-胃反流是胆外PCS的一个极其重要的原因。

正常人每天分泌胆汁约800-1200ml，而胆囊可以储存胆汁并浓缩30倍左右，定期排泄帮助消化。

胆囊切除术后，胆汁在消化期失去了暂时储存和浓缩的“仓库”，不断排入十二指肠，导致大量胆汁堆积在十二指肠，为十二指肠-胃反流提供了基础。胆囊切除术后胃电活动异常，胃排泄空率降低，胃动素和胃泌素二次升高，使胃窦-幽门-十二指肠协调运动紊乱，易引起十二指肠-胃返流。研究表明，正常人24小时胃液pH为:4例为6%，胆囊切除术后无胃肠道症状患者24小时胃液pH为:4例达到40%，约为正常人群的7倍。

1.2.2矿物质缺乏

镁的缺乏也是PCS的原因之一。

镁作为一种主要矿物质，是体内重要的酶激活剂，参与300多种酶促生化反应，包括胆囊收缩素、胰酶等一些与消化系统密切相关的多肽激素的合成。缺镁可引起胃肠道和胆道功能障碍。

52例非器质性PCS合并缺镁患者给予补镁治疗6周，96.2%的患者症状消失。

1.2.3性别和心理因素

据报道，在慢性前列腺炎的发病率方面存在明显的性别差异:女性为66.9%，男性仅为33.1%。

另外，虽然很多学者推测PCS可能与社会压力有关，但遗憾的是没有明确的数据和统计支持。

1.2.4其他原发疾病

部分PCS患者在胆囊切除术前有一些原发性胆道疾病，如反流性食管炎、急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性胰腺炎、肠易激综合征、急慢性肝炎、胃肠肿瘤等。因为胆囊疾病的症状在术前可能比较突出，所以胆囊切除术后这些症状就变得明显了。

诊断2台电脑

2.1常规实验室检查

血常规、尿常规、大便常规、血液生化等实验室检查能反映PCS患者的基本情况。

2.2超声波

超声检查方便、安全、经济，是PCS的首选。它能准确地发现结石，显示肝内外胆管是否扩张。

但由于肠积气的影响，超声未能清晰显示胆总管下部和十二指肠乳头。

2.3 ERCP

目前，ERCP被认为是诊断肝、胆、胰腺疾病的“金标准”，具有较高的敏感性和特异性。能清晰显示胆管和胰管系统，包括超声不清楚的胆总管下部。而且ERCP还可以直接观察食道、胃、十二指肠等部位。一旦发现异常，可以进行组织病理学活检，以更好地区分PCS的内因和外因。

但ERCP对设备和技术要求较高，难以广泛开展，且为创伤性检查，并发症发生率高，难以被患者接受。

2.4 MRCP

MRCP利用胆汁和胰液水成像原理显示胰胆管系统，安全无创，简单易行，无需特殊准备，无造影剂禁忌症。随着影像技术的发展，其地位逐年上升，甚至有学者提出MRCP可以替代ERCP的口号。

但MRCP对非结石性胆道梗阻的诊断不如ERCP，而且由于其成像技术，MRCP对淤泥样结石和小于6mm的结石不太敏感，在十二指肠乳头狭窄的诊断和胆道运动障碍的评估方面仍有一定的局限性。此外，梗阻性黄疸的引流、内镜胆总管结石和括约肌切开术只能在ERCP下进行，因此MRCP不能完全替代ERCP。

2.5奥多

括约肌测压术

oddi括约肌测压术

如上所述，大约三分之一的PCS是由SOD引起的。

SOM技术于1974年首次报道，为胰胆管疾病的诊断做出了重要贡献，成为诊断SOD的“金标准”。

诊断标准以Oddi括约肌基础压力为主要指标，正常上限为30mmHg。超氧化物歧化酶超过40毫微克即可诊断。

此外，根据Hogan-Geene分类，SOD可分为胆道型和胰腺型，各分为ⅰ、ⅱ、ⅲ型，其中ⅰ型除胆道腹痛外，还包括实验室和影像学检查异常，即酶异常和胆管扩张，ⅱ型除临床症状外还有上述一种异常，ⅲ型只有临床症状。在ⅰ、ⅱ、ⅲ型超氧化物歧化酶患者中，分泌性中耳炎异常分别占75%-95%、55%-65%和25%-60%。经内镜括约肌切开术后，腹痛缓解率分别为90%-95%、85%和55%-65%，而ⅱ型和ⅲ型分泌性中耳炎患者的腹痛缓解率仅为35%且不到10%。因此，有机质对ⅱ型和ⅲ型超氧化物歧化酶更有指导意义。

3个PCS的治疗

由于PCS病因多样，明确病因是取得良好疗效的基石。其治疗的一般原则是消除病因，缓解狭窄，引流通畅，预防感染，缓解症状。

3.1保守医疗

主要适应群为胆管炎，

生活干预，如清淡饮食、詹妮弗和避免疲劳，是PCS治疗的重要组成部分。在此基础上，结合相关药物:利胆药:单宁片、甘诺、熊去氧胆酸胶囊等。；抗炎:头孢菌素、硝基咪唑类等抗生素；解痉止痛:抗胆碱能药物和阿片类镇痛药；⑷抑酸:质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。促进动机:多潘立酮、莫沙必利等。；其他:补镁、心理咨询等。

3.2外科治疗

如果保守治疗无效或有明确的器质性病变，应进行外科治疗。

3.2.1内窥镜治疗

随着内镜技术的发展，内镜治疗的适应症不断扩大。内镜乳头球囊扩张术和EST是治疗胆管结石、良性乳头狭窄等疾病的有效方法，具有风险低、痛苦小、并发症少的优点，但对于胆囊管残留过多、残余结石者效果不理想。

3.2.2外科治疗

如果内镜治疗仍未取得满意效果，或有内镜难以治愈的结石、狭窄、梗阻，或有恶性肿瘤等病变，手术治疗是可行的。对于胆囊和胆囊管残留者，可在腹腔镜下手术切除残端；对于胆囊管狭窄和Oddi括约肌狭窄的患者，Oddi括约肌成形术是可行的；胆肠吻合术对于反复括约肌狭窄的患者也是可行的。但手术并发症较多，需要仔细评估和权衡。

预防4台电脑

对于PCS来说，预防是第一位的。术前应仔细询问病情，完善相关检查，不要满足于胆结石的诊断，漏掉胆道系统以外的疾病。术中要熟练操作，彻底切除胆囊，避免留下长胆囊管和损伤胆管，并仔细探查胆总管，防止遗漏小结石。对有怀疑者，可配合胆道镜和胆道造影，减少PCS的发生。

此外，有学者将其分为术前、术前和术后两组。PCS的发生率分别为12%和26%的概念。随着内镜技术的发展，新的保胆取石术可以大大降低结石的复发率，这使得这种逐渐被淘汰的技术在20世纪末“重新出现”。

然而，一些学者发现，一些患者在保胆手术后也有类似于PCS的临床症状

国内学者分组治疗胆囊结石10449例，其中胆囊切除术6750例，胆石症3699例。胆囊切除术组术后并发症发生率为44.28%，胆石症组为17.83%在减少胆囊术后综合征方面具有明显优势，是胆囊功能良好患者的良好选择。然而，这项技术并没有发展很长时间。虽然有很多报道，但循证医学的证据仍然不足，因此应在严格的手术指征下进行。

中医对胆道疾病的认识

胆囊炎并发胆结石，属于中医“胆胀”、“胁痛”、“痞满”范畴。病变位于胆囊，累及肝脾，表现在胃。中国医学科学院望京医院脾胃病科魏伟教授认为，胆汁的正常排泄取决于肝气的释放。如果肝气释放不正常，胆汁就会停滞不前，停滞转热，阻滞气机，所以热滞是胆石症的病理基础；胆囊是六腑之一，“六腑通用”。所以卫伟教授治疗胆道疾病多以清肝利胆、利全身为主。广金钱草和海金沙是常用的经典药对。

金钱草味微寒、苦、酸，具有清热解毒、利尿退黄、活血化瘀的作用。据说金钱草在四川百草堂治疗黄沙黄疸的药方抄本中有记载。现代药理研究表明，金钱草具有利胆、利尿排石、抗炎、抑菌、镇痛的作用。海金沙性寒，味甘淡，具有清热解毒、利湿通淋的功效。现代药理研究表明，它具有利胆、排石、降血糖、抗氧化、抗菌、抗病毒的作用。金钱草和海金沙应联合使用，特别是清热利湿、利胆排石，已成为临床常用药对。

但在中医治疗中，仅靠清热利湿并不容易取得效果，临床情况往往比较复杂。魏伟教授指出，近年来对胆囊的治疗多采用大剂清利，甚至“全身发作”的方法。这种方法对肝胆湿热的人有很大作用，但不适用于体质虚弱、脾胃虚弱、不能排石的人。如果清净物不辨，受伤的胃就会患苦寒。因此，临床上应强调健脾和胃、清热利湿，攻补结合，临床上可采用益气健脾治疗胆石症。

临床预防胆石症比治疗更积极。在这方面，中医治疗强调预防和护理，这就是苏文《四气条参大论》中所谓的“死而未愈的圣人”。一个简短的总结可以用“三个学科八个注意”来概括。

三大纪律指的是预防和护理的一般原则，即愉悦情绪、适当饮食和经常锻炼。

八个注意事项是生活护理的详细内容，包括:

按时吃饭，尤其是早餐；

第二，养成多喝水的好习惯；

多吃促胆汁食物，如菠菜、竹笋、洋葱、西红柿、四季豆、玉米、青椒、南瓜、红萝卜、莲藕等，有不同的溶石作用，多吃富含维生素和纤维素的食物，有助于防止胆结石形成，预防胆汁淤积；

四忌过度食用辛辣油腻食物。一方面，辛辣等刺激性食物会促进胃酸分泌的增加，导致胆囊严重收缩，容易诱发胆绞痛。另一方面，胆结石的形成与体内胆固醇过高密切相关，必须加以限制。脂肪摄入过多，所以饮食清淡；

五忌暴饮暴食，暴饮暴食会促使胆汁大量分泌和胆囊剧烈收缩，从而诱发胆囊炎症和局部绞痛。所以在饮食习惯上，强调细嚼慢咽，少吃；

6.适当的运动可以加速体内的新陈代谢水平，有利于身心健康；

7.保持良好的作息习惯。"肝脏的其余部分被排到胆囊，精华被收集起来."午夜前睡觉，不仅有助于滋养肝脏的毛发，还有助于胆囊完成新陈代谢；

八情调整强调心境平和，喜、怒、忧、思、悲、惧、惊七情以“但是”为度。某一种情绪走得太远，会在内心伤害到相应的器官，比如抑郁愤怒伤肝，思维伤脾。所以，生活护理中强调的安心，就是所谓的“乐则气志，利则健，利则脑”