多囊肾的治疗 刘玉宁教授治疗多囊肾的临床经验

多囊肾病的主要病理特征是在双侧肾脏中形成大量囊肿，并且囊肿逐渐生长，最终破坏肾脏的正常结构和功能。该病为人类遗传性疾病，其遗传方式可分为常染色体显性多囊肾病和常染色体隐性多囊肾病。由于发病率和存活率，ARPKD远不如ADPKD常见和有害。欧美国家报告ADPKD患病率为1/400~1/1000，为终末期肾病的第四位病因。临床缺乏治疗措施和有效药物来延缓疾病进展。刘玉宁，北京中医药大学东直门医院肾内科

我的导师刘玉宁教授在治疗多囊肾方面经验丰富。他提出多囊肾的中医治疗应采用病、证、证三位一体的方法进行综合治疗。效果挺好的，简单介绍如下。

1.注意探索发病机理

刘氏强调治病首先要认识疾病，认识疾病要探索发病机理。所谓“机、需、变、病必出”。掌握发病机理就是掌握疾病发生、发展和变化的机理和关键。现代医学研究证实多囊肾是一种遗传性疾病，因此先天禀赋异常是本病发病的必要条件。是由于先天肾精不足，肾内已有痰瘀，使精气不足而不能化气，气虚而化湿，可导致湿积成饮，积饮成痰，从而形成痰积止饮证；而且由于气的空性，需要行气推血，使气虚停滞，血流不畅而成瘀；痰浊血瘀加重痰浊血瘀之邪，并与饮水之邪相结合，可导致肾内出现巢块。所以在病程中痰瘀互结，形成囊肿，饮止于内，囊肿包裹于外，形成肾囊肿，是本病的病理基础。随着囊肿的逐渐增大和生长，在超声和影像学检查上可导致肾脏增大、肾脏扩张并伴有腰部疼痛；但不宜调整后天，暴食肥腻甜味，饮酒，浓茶，咖啡等。，留在胃里，脾积滞，酿造生水、燥湿、痰饮，可促进疾病的快速进展；由于病情的进展，痰瘀不粘，肾内囊肿增多，但久而久之，病理上造成肾小管萎缩、间质纤维化，中医称之为微症。最后肾体废弃，肾的使用出了问题，导致了毒的滞留和ESRD的临床表现。因此，痰瘀互结是本病的重要转归。

2.强调对机器的观察和处理

探索病机是治病的前提和条件，而观机是中医治病的必经之路。只有注意观察机器，治疗机器，才能收到王冰说的“小招大成，浅用大成”的效果。前言先天禀赋异常是多囊肾病的必要条件。因此，补肾填精、调其禀赋是治疗多囊肾病的重要方法。肾虚精亏临床常见证型为头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软、遗精尿浊、牙齿抖动、须发早白、舌质嫩滑、苔少或无苔、脉弦细或无力。由于肾为水火之家，阴阳之根，故肾精不足常与阴不养阳、虚火所致头痛不适、咽干口干、体瘦、五心烦热、舌质嫩红、皮毛少或裸露、脉细等同时出现。，或精不化气，气虚阳弱面色白或黑，形寒肢冷，舌质轻胖，苔白或白，后者用贵由丸补肾助阳。肾囊肿的病理基础是痰瘀互结，形成胶囊，饮止于内，胶囊包裹于外。故治以化痰散结，活血化瘀，通阳化饮。针对肾囊肿的形成，需要行气化痰、活血化瘀、通阳解酒，做到痰、瘀、饮同治，以期收功德。加二陈汤、桂枝丸化痰散结、活血化瘀、壮阳生津。如果病情持续时间较长，痰瘀不散，积滞是病情的重要转归，说明肾内囊肿日益增多，压迫外周功能性肾单位，造成其损害，启动并加速肾纤维化的进程，形成中医的微证，造成成人废物的堆积和用肾的流失， 导致溺水后血肌酐、尿素氮升高的临床表现，伴有恶心呕吐、食欲不振、气促、皮肤浑浊。治疗三棱、莪术、鳖甲等虚损性疾病。

3.提倡病证结合

疾病是歌剧的整体，它包括疾病发生、发展、预后和结局的所有内容。由于同一种疾病有着相同的病理生理、理化变化，所以疾病辨证治疗更注重对疾病共性的控制，强调同一种疾病同治不同病异治；证候是一个戏剧场景，是疾病在不同个体、不同阶段的临床反映。性别、年龄、饮食、人文、自然环境等因素引起的身体状况和疾病的病理生理变化共同作用于人体，是一种临床特征。因此，辨证论治注重疾病的个体性，强调同病异治。因此，临床医生刘强调，只有做到病证结合，才能把握住辨病的共性，不丧失辨病的个性。本病可归纳为肾精亏虚、气阴两虚、阴阳两亢两方面。前者用参芪地黄汤益气养阴。后者用金匮肾气汤滋阴助阳。标准证除痰瘀外，常出现湿、湿热、气滞、中毒等证型。在临床实践中，精亏证和标证往往交替出现，出现错误，标证往往是两个或两个以上证候叠加出现。刘氏根据多囊肾患者的肾功能状况，将该病分为肾功能良好的囊肿期和肾功能衰竭的肾功能衰竭期。前者多以精气不足或气阴两虚为虚证主要内容，有痰浊、饮郁、血瘀、水湿、湿热、气滞等症状。除行气化痰、活血化瘀、通阳化饮外，还应以猪苓、泽泻湿利湿治之；黄柏、苍术治疗湿热证；柴胡、玉瑾理气解郁，治疗气滞证。后者的虚证多表现为阴阳两虚，除囊肿期阳性内容外，还表现为溺水综合征。治疗上，宜用麻黄、桂枝化痰，用藿香、佩兰化浊，用大黄、芒硝清肠降浊，用茯苓、泽泻利水导浊。同时，结合溺水内聚力的临床症状，加以改良使用，如恶心呕吐、食欲差、口臭明显等，加紫苏叶、黄连芳香化浊、清胃止呕；桂枝、白芍、白鲜皮、苦参等。添加于皮肤瘙痒者，可达营养生、解毒祛湿、祛风止痒；如有少尿或无尿，加五苓散行气利水；腹胀便溏者，加枳实、大黄解郁降浊。

4.注意对症治疗

对症治疗也是多囊肾病治疗中不可缺少的一部分。及时有效的对症治疗有利于提高生活质量，延缓病情进展，防止病情变化。在多囊肾疾病过程中，腰痛或肋腹疼痛是最常见的早期症状之一，60%的患者都有这种症状，且随着年龄的增长和囊肿的增大，发病率也随之增加。其中背部和背部酸痛者，用寄生、续断、狗脊骨等补肾壮腰；对下背部或肋腹满痛或窜痛或伴有刺痛者，用川冬子、延胡索行气通络止痛；若背部、肋骨、腹部有刺痛，且疼痛固定不动，可用乳香、没药祛瘀通络止痛；苍术、黄柏用于清热燥湿、腰痛止痛。30~50%的患者可能有肉眼血尿或镜下血尿。血尿多为自发性，也可发生于剧烈运动或外伤后。如果出血量大，有肉眼血尿者，用木炭止血药物如棕榈炭、地榆炭、茜草炭止血。如果尿液中有血丝和血块，三七、琥珀、花蕊石等。应该用来祛瘀止血。尿路和肾囊肿感染也是患者的常见并发症，女性比男性更常见，其特征为膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感染和肾周脓肿。八正散、十味散、银华鼻炎灵片用于清热利湿通淋。还有8%~36ADPKD患者并发肾结石，多为尿酸和草酸钙。十味散和沈啸琥珀散用于清热利湿，排石通淋。

5.个案分析

5.1王，男，49岁。主诉为发现多囊肾10年以上，肾功能异常3年以上。10多年前患者体检发现多囊肾，忽略不计。2012年8月体检时发现肾功能轻度异常，未予治疗。2014年6月，血清肌酐151umol/L，尿蛋白3+。我意识到背痛和疲劳，尿液中的泡沫增加。在当地医院确诊为“多囊肾慢性肾功能不全”。给我口服金水宝，百令，开痛治疗。出院后定期检查。肌酐在120-180微克/升之间波动，尿蛋白为2+-。患者有10年以上高血压、高血脂病史，血压控制在120/80mmHg。时间综合征:疲劳、腰痛、易怒、睡眠不好、多梦、尿沫、大便粘稠。舌质黑腻，脉弦无力。查生化:SCR 152.4 umol/l，bun 8.9 mmol/l，ua500 umo/l尿常规:BLD -，PRO-。血常规:HGB 128克/升..西医诊断:多囊肾，慢性肾脏病3期，高血压；中医辨证的特点是气虚、痰瘀、肝郁、湿热。益气消食，化瘀散结，疏肝清热利湿。药用生黄芪、三棱、莪术、土鳖虫、牡蛎、鳖甲、水蛭、桃仁、红花、川芎、柴胡、郁金、黄芩、栀子、土茯苓、薏苡仁、萆薢、川牛膝。第二次就诊时，气短、乏力、烦躁症状改善，口腔仍有粘性，大便有粘性。血液生化显示血清肌酐106微克/升，尿素氮10.1毫摩尔/升；24小时UTP297.25mg毫克/天.顶部加枳实、大黄，行气散结。随访治疗，患者于2017年9月重返门诊，显示2年血清肌酐始终稳定在90umol/L左右。

5.2刘，男，52岁。随多囊肾、多囊肝的发现邀请刘氏诊治一年多。1年前患者体检发现多囊肾、多囊肝，查了SCR 170-180mol/L，到北京某医院就诊，确诊“多囊肾、慢性肾功能不全”，用百令胶囊、尿毒清颗粒治疗，血清肌酐呈逐渐上升趋势。患者有8年高血压史，2008年因车祸接受开颅手术。父亲有多囊肾病史。刻证:疲劳、腰痛、偶有下肢水肿、烦躁、头痛肿胀、口苦口粘、大便粘稠、尿黄。舌质黑腻，有几个和弦。尿常规:pro: ，RBC:50/HP；尿ACR:86.7mg/g；肾功能:肌酐:213 μ mol/L，尿素氮:9.72 mmol/L，尿酸:501.3 μ mol/L .血压:150/120mmHg .西医诊断:多囊肾，慢性肾脏病4期，高血压；中医辨证的特点是气虚、痰瘀、肝郁、火毒。治疗是益气散结，化痰祛瘀，平肝降火，减少不良反应。药用生黄芪、三棱、莪术、土鳖虫、水蛭、地龙、僵蚕、川芎、桃仁、红花、炒枳实、酒大黄、柴胡、郁金、黄芩、栀子、夏枯草、钩藤、石决明、川牛膝。两次会诊:所有症状均减轻。检测:尿常规:PRO，RBC: 2.23/HP。肾功能:SCr 195.9μmol/L，BUN 11.61mol/L，UA 460.5μmol/L，BP 155/110 mmHg。加入生龙骨和生蚝，平肝化积。之后所有患者都来门诊，保留顶加减。半年后，SCR为181.3 μ mol/L..

在以上两个案例中，刘氏的治疗体现了益气散结、化痰祛瘀的辨病思路。针对两患者证型中肝郁湿热与肝郁火的区别，前者给予疏肝清热利湿；后者因平肝泻火，降低不良反应，病证结合而有效。

参考文献