云梦楚王城 每日事故案例 | 云梦县楚王城二期工程“12.16”较大坍塌事故

2012年12月16日19时15分左右，云梦县在建楚望城商业广场二期9号商住楼基坑发生坍塌事故，造成3人死亡，1人轻伤。死者宋，男，49岁，重庆市万州区人；颜，男，38岁，重庆市万州区人；胡志英，女，44岁，重庆市万州区人。伤者曾强太，男，48岁，重庆万州区人，死者胡志英的丈夫。事故直接经济损失221万元。

一、事故发生及救援情况

12月6日下午6时，施工员王松安排瓦工加班在9号楼基坑东坡修筑挡土墙。7点左右，6名泥瓦匠到达基坑底坡，开始清理地基、搬砖、砌挡土墙。19:15左右，斜坡中心长约3米，高约4米。约15立方米的土突然坍塌，撞倒并掩埋正在砌砖的宋、孟和正在搬砖的；当时正准备清地基的曾强太，被推到后面的基桩上埋了。现场工作人员立即进行救援，并拨打110和120寻求帮助。20多人铲啊铲啊，刨啊刨，拼尽全力挖地。因为曾强台没有倒在基桩上，所以埋的比较浅。挖了几分钟，他的头露出来了。救援人员继续全力营救他，救出曾强太，送他去医院。此时，早到的50多名消防官兵、公安干警和工地民工千方百计抢救，挖出了另外三名被埋员工。山体滑坡后半小时左右被掩埋的三名民工陆续获救，120救护车及时送医院救治。最终，宋、、冉、因埋置时间长、土石方破坏而死亡。

二、事故的原因和性质

事故原因

1.直接原因

工人在没有任何防护措施的情况下冒险进入危险区域——深基坑冒险作业。而且深基坑没有设计，坡度太陡，上缘非法堆放建筑材料，上口没有按要求设置排水沟和防渗层。持续的雨天进一步破坏了边坡的稳定性，导致边坡坍塌，直接导致事故。

2.间接原因

非法命令。在没有任何保护措施的情况下强迫工人进入危险区域——深基坑的风险操作导致事故。

非法承包。湖北恒信房地产开发有限公司严重违反国家相关法律法规，从签订的总承包合同中拿出整个工程中的重要项目土方及基坑支护工程，并将其发包给没有任何资质的自然人陈晓明，导致基坑施工一直处于违法乱纪的状态。

无基坑设计论证。湖北恒信房地产开发有限公司未委托具有工程勘察资质的单位进行深基坑专项设计，也未履行向建设主管部门申报、审查、论证的程序。

非法承包。陈晓明作为自然人，在没有任何合法资质的情况下，非法承包楚望城商业广场二期商住楼土方及基坑支护工程，并组织人员施工。

野蛮施工。陈晓明承包楚望城商业广场二期商住楼土方及基坑支护工程后，仅聘请无相应资质证书的王松、邱发强担任项目管理人员；整个施工作业没有正式的施工设计；在没有基坑设计图纸和文件的情况下，陈晓明有人编制的专项施工方案没有布置、编制依据和计算书，没有编制人、审核人和批准人，完全不符合国家规定。向监理单位和有关部门备案的两份报告被拒绝，要求他们重新编制施工计划，并在施工前由专家进行审查和论证。但是，陈晓明没有重新编制施工方案，强行施工，也没有按照自制的施工方案采取保护措施进行喷锚施工。而且在此期间，监理发出了两次停工通知，县建设管理部门发出了一次停工通知和一次安全隐患整改通知。陈晓明对此不予理会，继续施工，直到事故发生。

现场管理混乱。基坑支护工程由不合格的非法人承担，由自然人实施。聘用的管理人员无相应资质，施工未被观察监控，未安排专人监管。基坑上口未按规定设置排水沟和防渗层，导致大量地表水和雨水渗入或排入基坑。大量的建筑材料和脚手架钢管堆积在已经软弱危险的边坡上口边缘，在没有任何支撑的情况下，增加了基坑边坡的荷载，引发了事故。

监管工作不到位。楚望城商业广场二期商住楼由武汉江城建设监理有限公司监理，施工现场只有一名项目总监胡志莉，胡志莉每周来项目考察一次。并非法雇用不合格的谭俊和李俊为主管。即使谭俊、李俊有监理资质，监理人员数量也远远达不到国家要求，武汉江城建设监理有限公司的日常监理检查也没有在9号楼检查过。项目总监胡志莉未能认真履行监管职责，导致监管工作混乱、监管日志不规范、监管工作随意、监管工作不力。虽然两次发出停建通知，但都没有上报建设主管部门，也没有采取有效措施制止违法建设。

违规签约，管理不善。武汉田鹏建设工程有限公司违反规定与湖北恒信房地产开发有限公司签订补充协议，同意将总承包合同中的土方及基坑支护工程取出，交由湖北恒信房地产开发有限公司重新承包并肢解该工程。作为总承包商，他忽视了基坑工程的管理，没有资质、设计、图纸、审批、防护措施就不停止施工，还参与基坑工程的相关工作，导致施工单位违规施工。

严重违反规划审批的。一、初批后，楚望城商业广场二期于2012年8月15日获批，2012年1月11日云梦县城乡规划局核发《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》；二是违规审批。云梦县城乡规划局验收通过项目建设方案，无湖北恒信房地产开发有限公司；第三，越权审批。《楚望城商业广场二期工程建设项目规划申请表》中，县政府领导审批意见栏为空。审批手续不全的，审批手续终止。四是审批工作不认真。在《建设工程规划申请表》中，经批准的规划用地面积为6350㎡，建筑面积为66689.7㎡，而核发的《建设用地规划许可证》覆盖面积为6511㎡，建筑面积为63364㎡。

行业监管不到位。云梦县城乡建设局在楚望城商业广场二期工程中，无基坑工程设计方案和审查论证意见报告，违反国家有关规定发放建筑施工许可证。楚望城商业广场二期工程忽视了管理。该项目于2012年6月18日动工，建筑施工许可证于2012年9月26日发放。该项目违法无证施工三个月，云梦县城乡建设局未予制止。本工程基坑施工没有设计图纸和文件，施工方案未报批。云梦县城乡建设局虽然分别发布了整改和停工通知，但并未采取必要措施制止施工单位的违法行为。

事故性质

云梦县楚望城二期工程“12.16”坍塌事故是一起重大生产安全事故。

三.责任认定及处理建议

相关人员的责任认定和处理建议

1.云梦楚望城商业广场二期工程9号商住楼基坑工程现场经理王松没有资格实施施工管理和组织。忽视安全工作，违反国家有关法律法规要求，指挥工人在危险区域作业未采取任何防护措施，对事故负有直接责任的，建议移送司法机关处理。

2.云梦楚望城商业广场二期工程9号商住楼基坑工程实际承包人陈晓明违规承包，施工不合格，管理混乱。施工组织和现场管理聘用了不合格人员，深基坑开挖和运营没有设计图纸和文件，没有正规的施工组织设计和审批程序。在自制施工方案两次被监理单位拒绝审查的情况下，县建设管理部门发出了一次安全隐患整改通知，一次停产通知，监理发出了两次停工通知，陈晓明置若罔闻，被迫继续施工，对事故负有主要责任。建议市安监局根据《安全生产法》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定，对陈晓明进行经济处罚，并移送司法机关处理。

3.湖北恒信房地产开发有限公司楚望城商业广场二期工程实际负责人陈庆明将楚望城商业广场二期基坑工程非法发包给不合格自然人陈晓明。不做基坑支护设计并报建设行政主管部门审查论证的，提交基坑工程施工审批，承担事故主要责任。建议市安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》进行经济处罚。

4.武汉田鹏建设工程有限公司总经理刘新民违反《中华人民共和国招标投标法实施条例》第五十七条的规定，与招标人签订补充施工协议，背离了合同的实质。对事故负主要责任。建议市安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》进行经济处罚。

5.湖北恒信房地产开发有限公司董事长俞伯承未履行企业法定代表人职责。公司股东陈庆明获准使用公司资质开发楚望城商业广场二期。他对项目一无所知，疏于管理，严重失职，对事故负有责任。建议市安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》进行经济处罚。

6.胡志莉作为楚望城商业广场二期商住楼工程项目总监，严重失职，忽视了对重点基坑工程的监管，监管工作混乱无序。基坑施工虽然两次发出停工通知，但没有向建设主管部门报告，没有采取有效措施制止违章施工，对事故的监督负有直接责任。建议市安监局根据《生产安全事故报告、调查和处理条例》和《湖北省生产安全事故报告、调查和处理办法》对其进行经济处罚，由建委通知省建设主管部门对其个人资质进行处理。

7.云梦县城乡规划局局长丁晓燕作为建设项目规划审批部门的主要领导，在楚望城商业广场二期审批中严重违规，存在控制不严、审批违法、先审批后审查、审批程序不到位等问题。对事故负有主要领导责任，建议纪检监察机关按有关规定处理。

8.云梦县城乡建设局局长陈德志，在楚望城商业广场二期没有基坑工程设计方案和审查论证意见的情况下，违反鄂建21号文件发放建筑施工许可证，使工程建设得以进行，并对事故的管理和主要领导负责。建议纪检监察机关按照相关规定进行处理。

9.云梦县城乡建设局主管建筑安全的副局长周洪桥，在没有楚望城商业广场二期基坑工程设计方案和审查论证意见的情况下，违反鄂建21号文件发放建筑施工许可证，使工程无法施工，并对事故负有管理和直接领导责任。建议纪检监察机关根据相关规定给予相应处理。

10.云梦县建设局建设管理处处长彭小江管控不严，违规审批。楚望城商业广场二期违反鄂建21号文件发放建筑施工许可证，使工程无法施工；此外，建筑施工许可证从2012年6月18日发放到2012年9月26日，历时长达三个月。云梦县城乡建设局没有制止，长期默许施工单位违章施工，直接负责事故的管理。建议纪检监察机关按有关规定处理。

11.云梦县建设工程安全监督管理站站长孙，安全监督不到位。本工程基坑施工没有设计图纸和文件，自制施工方案未获批准。安全监督管理站没有果断禁止。执法文书虽下发两次，但未采取有效措施制止违法建设，对事故负有直接监管责任。建议纪检监察机关按照有关规定进行相应处理。

12.云梦县主管建设的副县长刘保明对事故负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

对相关单位的处理意见

1.湖北恒信房地产开发有限公司建议市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规的规定，对湖北恒信房地产开发有限公司实施行政处罚。

2.武汉江城建设监理有限公司建议市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规对武汉江城建设监理有限公司进行行政处罚。

3.武汉田鹏建设工程有限公司建议市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规对武汉田鹏建设工程有限公司进行行政处罚。

四.事故预防和整改措施建议

云梦县“12.16”建筑事故给人民生命财产带来巨大损失，后果严重，教训深刻。为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防止类似事故再次发生，提出以下措施:

进一步落实企业安全生产主体责任

湖北恒信房地产开发有限公司和武汉田鹏建设工程有限公司应严格遵守国家法律法规，按照相关要求规范企业工作程序，认真清理已发包和承包的项目，及时纠正违法承包行为，完善相关程序，消除“鸳鸯合同”等偏离合同实质性内容的协议。武汉江城建设监理有限公司要强化社会责任感，以高度负责的精神履行监理职责。根据规定和要求，配备足够的监理人员，确保监理人员持证上岗，规范监理程序，严格监理项目，采取有效的方法和措施制止施工过程中的不安全行为，确保监理项目的生产安全和质量安全，真正承担法定的监理责任。

进一步加强管理，落实监管责任

云梦县人民政府及其有关部门要进一步加强对房地产开发市场和建筑市场的管理和控制，着力规范房地产开发和建筑市场秩序，严格查处房地产开发建设违法行为，认真执行《建筑法》、《招标投标法》、《城乡规划法》、《安全生产法》等法律法规。督促房地产开发、施工、监理企业认真履行安全生产职责，建立和落实各项制度，通过动态监测和检查措施，有效加强房地产开发、招投标和施工管理，确保各项政策、法规、制度和措施落实到位。房管、规划、建设等有关部门要严格查处无照经营和非法经营行为。对不具备安全经营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，应当依法责令停业整顿。如果整改仍不达标，应坚决取消其相应的经营资格。

进一步增强履职能力，严格行政程序，规范审批行为

云梦县城乡规划局要高度重视规划许可的重要性和严肃性，完善规范、严格的审批流程，明确各部门、各职级的职责，认真履行审批职责，依法审查，按职责审批。完善责任追究制度，及时检查项目审批文件，及时纠正审批错误。杜绝违法审批、审后审批等违法行为，维护规划审批的严肃性，充分发挥规划许可的重要作用。云梦县城乡建设局要进一步严格控制施工许可审批，按照法规和法律严格审查相关要素，对不具备条件的坚决不予批准，批准前不开工，确保施工准入安全。完善施工许可审批流程，建立审批责任追究制度，进一步强化审批责任，切实落实审批人责任制。

加强现场监管，切实履行监管职责

云梦县城乡建设局要严格履行现场监管职责，强化监管机制，加大现场巡查力度，及时发现和制止违法建设活动。我们将严厉打击无证建筑、不合格建筑等违法行为，铁腕执法，采取有效措施规范建筑市场秩序。特别是对于现场管理混乱、制度不完善、责任不到位的企业施工行为，要认真履行监管职责，切实督促施工企业落实主体责任，按照国家规定和标准管理施工，防止各类事故发生。

进一步落实政府职能，遏制事故频发

云梦县政府要认真总结近年来事故频发的教训，认真研究全县安全生产工作，理顺发展理念，全面增强安全意识，落实安全责任，完善工作机制，规范部门行政审批程序，督促相关部门严格履行职责；采取有效措施落实企业主体责任，从基层做起，巩固企业安全基础工作，加强建筑、交通、工程等重点行业和领域的安全监管，全面防控各类事故。

根据云梦县楚望城二期工程“12.16”大型坍塌事故调查报告改写

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