分级诊疗 一文读懂 | 分级诊疗到底难在哪？

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┃来源:清华医疗服务治理

实现合理的分级诊疗秩序是新医改以来中央政府解决的一个重要医改问题。正如国家卫生计生委主任马所强调的，“实现分级诊疗体系的那一天，就是中国医疗体制改革取得成功的那一天”。为了将错位的以大型医疗机构为中心的“倒三角”医疗服务体系纠正为“正三角”，中央政府近年来不断出台多项分级诊疗政策。然而，就分级诊疗的改革效果而言，“倒三角”医疗服务体系仍呈现固化趋势。

2015年，全国医疗卫生机构总数为77亿，其中三级医院、二级医院、一级医院和一级医疗机构的医疗卫生机构比例分别为19.48%、15.19%、2.72%和56.36%；到2018年，医疗总人数增加到83.1亿人，三级、二级、一级和一级医疗机构医疗人数分别占20.82%、15.28%、2.65%和53.31%。

数据显示，医疗服务供给现状偏离了分级诊疗的体制改革方向。分级诊疗“自成一格，但尚未实现”，三级医院依然人满为患，人满为患，一级医院难以维持；存在“易翻上难翻下”的现象；优势医疗资源集中在大医院，大医院门诊和住院服务发展失控，呈现规模化甚至集团化发展趋势，出现明显的“改革虹吸”现象；基层医疗机构常见病、慢性病的诊疗功能日益弱化，医疗设备闲置浪费严重。

但是分级诊疗并没有达到体制改革的初衷。笔者认为，这与我国当前医疗卫生领域的诸多制度和制度问题有关，主要包括以下四个方面。

1公立医院改革存在“两大一公”的制度缺陷

我国合理医疗服务体系的构建和分级诊疗体系的推进与公立医院的改革是相互联系、不可分割的，它们共同构成了医疗服务供给体系的核心要素。“新医改”以来，虽然国家大力推进县级公立医院和城市公立医院改革，但公立医院改革难以取得实质性突破。根本原因在于我国公立医院改革中“两大一公”的制度缺陷。“两大一公”的制度缺陷是计划经济行政控制和社会治理不足的结果，其特征如下:

一是我国医疗服务供给模式以大型公立医院为中心。地方政府盲目扩大医院规模，追求增加床位。而且大多数县级公立医院无法控制本地区的重疾，导致近年来异地转诊数量明显增加。；

二是大病医疗保险理念与大型公立医院住院服务结算相关，导致80%以上的医保资金进入大型医院，挤压基层医疗机构生存空；

第三，医疗卫生事业的公益性与医疗服务提供者的公益性相混淆，导致公立医院对公益性问题的误解。公立医院不等于公益医院。公立医院和私立医院都只是提供医疗服务的载体，而不是主体。姓“公”并不意味着提供公益性医疗服务，也不是只有公立医院才能提供公益性基本医疗服务。

这种制度缺陷导致了我国医疗资源供给的“倒三角”错位结构。80%的医疗卫生资源集中在城市，80%集中在大中型公立医院。但在需求方面，对医疗卫生服务的需求大多集中在农村和基层单位，是一种“正三角”的需求结构。

现实中医疗供给的倒三角和医疗需求的正三角是全科医生、专科医生和医学专家诊疗行为的倒三角，一定程度上固化了居民就诊大医院的行为惯性，加重了患者的可及性和医疗负担。而且这种以大型公立医院为中心的医疗服务供给模式导致了改革的“虹吸效应”。不同层次的医疗机构不是分工合作关系，而是利益竞争关系，强化了其“圈资源”和垄断能力。自2013年以来，基层医疗机构的医疗数量逐年下降，这可以视为有力的证据。

2基层首诊制的“把关”性质应该加强

实现分级诊疗的基础在于如何加强基层一级诊断体系，即“把关人”。基层初诊可以规范医疗秩序，促进不同医疗机构之间的分工合作，引导医疗资源的合理配置和利用。国外实践表明，医疗服务体系越发达，就医越不自由。所有严格执行“把关人”制度的国家，基本形成了分工明确、基层诊所、社区医院等初级卫生保健场所医疗服务利用效率高、医疗机构间分级诊疗秩序良好的医疗网络。

我国一直在强调“加强基层”，推行家庭医生合同制，推进封闭式医疗社区建设，但效果不佳的原因是“守门人”制度缺乏足够的高素质“守门人”。“新医改”以来，中央和地方政府在基层医疗机构基础设施建设和医疗设备配置上投入了数万亿美元，但大量全科医生或家庭医生限制了首诊制的实施。按照国际上每个全科医生服务5000名居民的低标准，到目前为止，我国合格全科医生的缺口仍然达到40万。而且，目前“上不去”的人事管理制度和低工资分配制度不利于基层医生的稳定和发展。此外，加强基层一级诊断体系建设，需要国家进行同质医学教育改革，推进“收支两条线”财务管理和基本药物目录制度改革。

3没有合理的异地就医机制

异地转诊就医是一种便民政策，满足了患者对优质医疗资源的需求，解决了分级诊疗的“最后一公里”问题。但目前异地就医缺乏合理转诊机制的引导，表现为无序就医的“混乱”，导致其流向单一地聚集在北京、上海、广州、成都、南京、武汉、杭州等城市，流动人数成倍增加。

2018年直接跨省结算住院费用132万，是2017年的6.3倍。异地乱就医不仅造成报销地医保资金支付压力，削弱当地医疗机构的诊疗能力，还增加了患者就医负担。因此，从人群界定、转诊备案、报销比例、支付方式、监督管理等方面构建合理的机制迫在眉睫。

4 .分级诊疗需要建立科学的分级支付机制

在基层医疗方面，我国大部分地区通过不同层次医疗保险的差别支付政策，逐步拉大基层医疗卫生机构与大医院之间的免赔额和支付比例差距，以促进分级诊疗。但这种差异化付费政策效果不明显，没有分级付费就无法实现分级诊疗。如何鼓励大型医院发布首诊和慢性病，如何巩固基层医疗机构的服务能力，需要建立科学的分级支付机制。

分级支付不仅要对现有的医疗服务类型进行分类，还要对健康管理-慢性病管理-门诊-住院-康复治疗-长期护理-临终关怀等不同属性的医疗服务建立多复合支付模式，并鼓励不同功能定位的医疗机构。综合医院和专科医院应建立基于全面预算管理的DRG-PPS支付机制，控制住院诊疗质量，基层医疗机构应建立以健康促进和慢性病为基础的医疗机构。

此外，要建立分级支付机制，促进分级诊疗，还必须落实财政对医疗机构的合理补偿责任；建立集健康档案、慢性病管理、门诊治疗、住院治疗为一体的个人健康信息和诊疗信息系统；针对家庭医生、门诊患者、住院医师和临床专家，建立基层医疗机构非临床绩效评价机制和医院临床疗效评价机制；逐步建立“同城、同病、同价”的医疗服务定价机制等配套机制。

综上所述，这些体制机制中存在的现实问题阻碍了“基层首诊、双向转诊、快速分诊治疗、自上而下联动”的合理分级诊疗秩序的形成。因此，重构我国分级诊疗服务体系，着力推进公立医院改革，强化基层首诊制度，规范异地就医，实行分级付费势在必行。

本文系国家社会科学基金重大项目《实现积极老龄化的公共政策及其机制研究》（17ZDA121）、教育部人文社会科学研究青年基金项目《DRGs付费对三甲医院医疗服务行为的影响机制及效果研究》（19YJC630095）和北京社科基金《北京市长期护理社会保险基金平衡研究》（16SRB010）的阶段性研究成果。

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实现合理的分级诊疗秩序是新医改以来中央政府解决的一个重要医改问题。正如国家卫生计生委主任马所强调的，“实现分级诊疗体系的那一天，就是中国医疗体制改革取得成功的那一天”。为了将错位的以大型医疗机构为中心的“倒三角”医疗服务体系纠正为“正三角”，中央政府近年来不断出台多项分级诊疗政策。然而，就分级诊疗的改革效果而言，“倒三角”医疗服务体系仍呈现固化趋势。

2015年，全国医疗卫生机构总数为77亿，其中三级医院、二级医院、一级医院和一级医疗机构的医疗卫生机构比例分别为19.48%、15.19%、2.72%和56.36%；到2018年，医疗总人数增加到83.1亿人，三级、二级、一级和一级医疗机构医疗人数分别占20.82%、15.28%、2.65%和53.31%。

数据显示，医疗服务供给现状偏离了分级诊疗的体制改革方向。分级诊疗“自成一格，但尚未实现”，三级医院依然人满为患，人满为患，一级医院难以维持；存在“易翻上难翻下”的现象；优势医疗资源集中在大医院，大医院门诊和住院服务发展失控，呈现大规模甚至集团化发展趋势，出现明显的“改革虹吸”现象；基层医疗机构常见病、慢性病的诊疗功能日益弱化，医疗设备闲置浪费严重。

但是分级诊疗并没有达到体制改革的初衷。笔者认为，这与我国当前医疗卫生领域的诸多制度和制度问题有关，主要包括以下四个方面。

1公立医院改革存在“两大一公”的制度缺陷

我国合理医疗服务体系的构建和分级诊疗体系的推进与公立医院的改革是相互联系、不可分割的，它们共同构成了医疗服务供给体系的核心要素。“新医改”以来，虽然国家大力推进县级公立医院和城市公立医院改革，但公立医院改革难以取得实质性突破。根本原因在于我国公立医院改革中“两大一公”的制度缺陷。“两大一公”的制度缺陷是计划经济行政控制和社会治理不足的结果，其特征如下:

一是我国医疗服务供给模式以大型公立医院为中心。地方政府盲目扩大医院规模，追求增加床位。而且大多数县级公立医院无法控制本地区的重疾，导致近年来异地转诊数量明显增加。；

二是大病医疗保险理念与大型公立医院住院服务结算相关，导致80%以上的医保资金进入大型医院，挤压基层医疗机构生存空；

第三，医疗卫生事业的公益性与医疗服务提供者的公益性相混淆，导致公立医院对公益性问题的误解。公立医院不等于公益医院。公立医院和私立医院都只是提供医疗服务的载体，而不是主体。姓“公”并不意味着提供公益性医疗服务，也不是只有公立医院才能提供公益性基本医疗服务。

这种制度缺陷导致了我国医疗资源供给的“倒三角”错位结构。80%的医疗卫生资源集中在城市，80%集中在大中型公立医院。但在需求方面，对医疗卫生服务的需求大多集中在农村和基层单位，是一种“正三角”的需求结构。

现实中医疗供给的倒三角和医疗需求的正三角是全科医生、专科医生和医学专家诊疗行为的倒三角，一定程度上固化了居民就诊大医院的行为惯性，加重了患者的可及性和医疗负担。而且这种以大型公立医院为中心的医疗服务供给模式导致了改革的“虹吸效应”。不同层次的医疗机构不是分工合作关系，而是利益竞争关系，强化了其“圈资源”和垄断能力。自2013年以来，基层医疗机构的医疗数量逐年下降，这可以视为有力的证据。

2基层首诊制的“把关”性质应该加强

实现分级诊疗的基础在于如何加强基层一级诊断体系，即“把关人”。基层初诊可以规范医疗秩序，促进不同医疗机构之间的分工合作，引导医疗资源的合理配置和利用。国外实践表明，医疗服务体系越发达，就医越不自由。所有严格执行“把关人”制度的国家，基本形成了分工明确、基层诊所、社区医院等初级卫生保健场所医疗服务利用效率高、医疗机构间分级诊疗秩序良好的医疗网络。

我国一直在强调“加强基层”，推行家庭医生合同制，推进封闭式医疗社区建设，但效果不佳的原因是“守门人”制度缺乏足够的高素质“守门人”。“新医改”以来，中央和地方政府在基层医疗机构基础设施建设和医疗设备配置上投入了数万亿美元，但大量全科医生或家庭医生限制了首诊制的实施。按照国际上每个全科医生服务5000名居民的低标准，到目前为止，我国合格全科医生的缺口仍然达到40万。而且，目前“上不去”的人事管理制度和低工资分配制度不利于基层医生的稳定和发展。此外，加强基层一级诊断体系建设，需要国家进行同质医学教育改革，推进“收支两条线”财务管理和基本药物目录制度改革。

3没有合理的异地就医机制

异地转诊就医是一种便民政策，满足了患者对优质医疗资源的需求，解决了分级诊疗的“最后一公里”问题。但目前异地就医缺乏合理转诊机制的引导，表现为无序就医的“混乱”，导致其流向单一地聚集在北京、上海、广州、成都、南京、武汉、杭州等城市，流动人数成倍增加。

2018年直接跨省结算住院费用132万，是2017年的6.3倍。异地乱就医不仅造成报销地医保资金支付压力，削弱当地医疗机构的诊疗能力，还增加了患者就医负担。因此，从人群界定、转诊备案、报销比例、支付方式、监督管理等方面构建合理的机制迫在眉睫。

4 .分级诊疗需要建立科学的分级支付机制

在基层医疗方面，我国大部分地区通过不同层次医疗保险的差别支付政策，逐步拉大基层医疗卫生机构与大医院之间的免赔额和支付比例差距，以促进分级诊疗。但这种差异化付费政策效果不明显，没有分级付费就无法实现分级诊疗。如何鼓励大型医院发布首诊和慢性病，如何巩固基层医疗机构的服务能力，需要建立科学的分级支付机制。

分级支付不仅要对现有的医疗服务类型进行分类，还要对健康管理-慢性病管理-门诊-住院-康复治疗-长期护理-临终关怀等不同属性的医疗服务建立多复合支付模式，并鼓励不同功能定位的医疗机构。综合医院和专科医院应建立基于全面预算管理的DRG-PPS支付机制，控制住院诊疗质量，基层医疗机构应建立以健康促进和慢性病为基础的医疗机构。

此外，要建立分级支付机制，促进分级诊疗，还必须落实财政对医疗机构的合理补偿责任；建立集健康档案、慢性病管理、门诊治疗、住院治疗为一体的个人健康信息和诊疗信息系统；针对家庭医生、门诊患者、住院医师和临床专家，建立基层医疗机构非临床绩效评价机制和医院临床疗效评价机制；逐步建立“同城、同病、同价”的医疗服务定价机制等配套机制。

综上所述，这些体制机制中存在的现实问题阻碍了“基层首诊、双向转诊、快速分诊治疗、自上而下联动”的合理分级诊疗秩序的形成。因此，重构我国分级诊疗服务体系，着力推进公立医院改革，强化基层首诊制度，规范异地就医，实行分级付费势在必行。

本文系国家社会科学基金重大项目《实现积极老龄化的公共政策及其机制研究》（17ZDA121）、教育部人文社会科学研究青年基金项目《DRGs付费对三甲医院医疗服务行为的影响机制及效果研究》（19YJC630095）和北京社科基金《北京市长期护理社会保险基金平衡研究》（16SRB010）的阶段性研究成果。

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