车祸保险公司怎么赔偿伤者 【案例】交通事故伤者既有疾病，保险公司如何理赔？

案例分享

在机动车辆保险理赔实践中，部分受伤或伤残人员不时存在疾病。一旦发生交通事故，大部分一起处理，后续理赔要求保险公司赔偿。在这种情况下，如何正确或合理地解决索赔往往成为保险公司、被保险人和受害方之间纠纷的焦点，即使他们诉诸法院，甚至通过法律程序。此前，对交通事故中受伤人员的赔偿和对现有疾病索赔案件的合理判断，为保险公司处理类似案件提供了更好的工作思路。我们来看看下面这个案例。

案件简介

2016年9月28日17: 00左右，张、赖在被保险人刘某某的吊车上对资阳某广场进行园林施工，在抬树、移树过程中出现失误，导致移植的树木掉落，当场砸到一间办公室的楼顶，并导致在该办公室工作的张受伤致残。在这种情况下，起重机应承担交警部门确定的所有责任。事故发生后，张入院治疗，被鉴定为9级伤残。

2016年12月，张向鹤方及保险公司提出索赔。保险公司收到理赔资料后，审核了伤者张的治疗费用和伤残评定，发现张在此次交通事故中头部受伤，但在住院期间治疗并切除了已有疾病，即头部原发性肿瘤，伤残评定9级明显偏高。

为此，保险公司通知伤者，除了交通事故创伤治疗的合理费用外，不确认治疗肿瘤的费用，排除伤残鉴定的肿瘤因素后降级为10级。伤者拒绝接受保险公司的审核意见。经过多次协商未果，伤者于2017年6月向其居住地人民法院提起诉讼，要求保险公司按照伤残等级9级标准赔偿18.69万元，赔偿全部住院费用、住院延误、护理、生活补助、精神安慰等费用。

法院判决

2016年7月，当地人民法院举行第一次开庭。保险公司回复承认本次交通事故受伤人员的外伤治疗合理费用和外伤致残部分，但为原发肿瘤和致残因素的治疗进行辩护。在法庭上，建议当事人对保险公司的医疗审核提出质疑的，法庭应当委托司法鉴定机构对肿瘤治疗费用与原发现有疾病造成的伤残程度之间的相关性进行认定。一审法院采纳了保险公司的意见，休庭至鉴定结果出来。

2017年5月，当地司法鉴定证书出来后，法院重新开庭审理。经过一天激烈的法庭对抗和辩论，一审法院接受了保险公司拒绝原发性肿瘤治疗和降低伤残评定标准的抗辩部分。

2017年7月，法院一审裁定，2016年9月28日17时许，原告在资阳某广场项目施工现场作业过程中，被起重机吊起的一棵树砸伤。原告送至资阳市第一人民医院治疗后，于2016年10月4日转入四川省某医院住院治疗；10月24日出院。出院诊断是:1。寰枢椎半脱位；2.第5、6颈椎管的脊膜瘤……治疗期间，原告共支出医疗费74，777.43元。经鉴定，原告5、6的脊柱脑膜瘤均为原发病，与本次交通事故所受创伤无关。原告治疗外伤的合理费用为22027.87元。原告创伤评定为9级伤残，伤残与事故有因果关系，参与率50%。为此，一审判决保险公司赔偿医疗费、伤残赔偿金、误工费、护理费93602.10元。

索赔分析

本案对伤者现有疾病的合理处理，为保险公司处理类似案件提供了成功的先例。具体索赔分析如下:

1.应严格检查交通事故受害者的现有疾病

在具体的理赔实践中，保险公司为交通事故受伤人员住院建立了医疗伤害跟踪和医疗审核制度。在数据收集过程中，应严格要求伤者提供所有住院病历，以确保交通事故伤害救治体检的真实性和准确性。如果在治疗过程中发现与交通事故无关的已有疾病，应与被保险人和受害方沟通，及时提出治疗意见，确保理赔审核客观、公正、基本合理。有关当事人对保险公司扣除非保险事故项目有意见的，可以建议司法鉴定。

2.应积极处理法律诉讼

一般情况下，大部分被保险人或意外伤害者并不理解保险公司对现有疾病、超期治疗、低伤残、高伤残等级的被保险人扣减或拒绝赔偿，因此往往试图通过法律程序解决问题。我们认为，相关当事人的这种期待可以理解为自己的合法权利，但保险毕竟是一种合同，保险理赔要严格按照合同办理，保险公司的合法权益也要得到合理的保护。因此，在相关当事人对类似情况提起诉讼后，建议保险公司不要简单或盲目地以安抚人心的态度妥协，而是积极做好周密的准备，积极参与应诉。在诉讼阶段，最好多派熟悉医疗业务的专业人士参与诉讼。因为类似案件的辩护，光有丰富的法律知识是不够的。由于保险公司的法律人员或外部律师并不总是熟悉医疗专业知识，如果保险公司诉讼所涉及的人员的医疗知识不专业，交通事故中伤害和已有疾病的辩护理由不专业、不详细、不准确，很难获得法院的认可。如果法院对保险公司的抗辩理由仍有疑问，可以积极建议法院指定专业司法鉴定机构重新鉴定。

3.抓大放小，合理把握理赔规模

交通事故中既有疾病或原发病的治疗既专业又复杂。通过此案的成功处理经验，我们认为一定要在放过小的同时也要重视大的，合理把握理赔规模。如本案一审诉讼原告住院费用为74777.43元，住院费用清单已经保险公司和司法鉴定机构鉴定。外伤治疗合理费用22027.87元，肿瘤治疗费用52749.56元。因此，一审法院拒绝接受治疗肿瘤的5万元。庭审中，保险公司根据保险条款扣除其2万余元创伤治疗费中非医疗保险部分的20%左右，一审法院不予支持，最终也没有坚持。另外，关于肿瘤与创伤性残疾的相关性，根据受伤人员为城镇居民的身份，九级伤残的赔偿标准为81228元。由于司法鉴定显示肿瘤疾病切除和外伤的参与率为50%，仅这一项就将减少保险公司损失40614元。那么治疗外伤、肿瘤等因素，比如住院生活津贴、住院期间失去的护理天数，就没有区别了。由于我们始终坚持在法庭内外多次向原告做出合理让步和解释，原告最终接受了一审判决结果，保证了一审判决的权威性和受害方的合法利益，保证了原告的基本满意，原告没有再次上诉。