肝肺综合症 肝硬化并发症之：肝肺综合征（HPS）

引导阅读

肝肺综合征(HPS)是指肝功能不全患者因肺血管舒张和肺气体交换障碍引起的低氧血症及一系列病理生理改变和临床表现，也称为基础肝病-肺血管舒张-重度低氧血症三联征。

HPS的具体内容如下:(1)有基础肝病，包括肝硬化、肝豆状核变性、慢性肝功能不全、非肝硬化性门静脉高压和各种原因引起的肝外门静脉阻塞；(2)低氧血症，休息时呼吸，有或无CO2潴留时肺泡气氧分压差增加；(3)肺动脉扩张。

1.HPS病的发病机制和病理

1低氧血症

HPS低氧血症主要由通气和灌注(VA/Q)失衡、肺内分流和氧扩散受限引起。根本原因是肺血管舒张，导致VA/Q比值失衡。肝病越重，VA/Q失衡越明显；结合静水压力作用，肺底部血管优先灌注，而肺血管扩张多发生在中、下肺野，因此从仰卧位转为直立位更容易导致VA/Q失衡，导致直立位缺氧。肺内分流多为肺血管扩张、血流迅速、高灌注、低肺泡通气引起的“功能性”分流，少数为肺静脉直接沟通引起的“解剖性”分流。根据氧扩散限制理论，由于肺毛细血管扩张，直径增大，使相邻肺泡内的氧分子不能全部扩散到毛细血管血流和红细胞内血红蛋白氧合的中间；此外，肝病中的高动力循环加速了血液流动，缩短了氧合时间，进一步损害了红细胞中血红蛋白的氧合。

2肺血管舒张

肺血管扩张的发生可能与肝功能不全时肺血管扩张剂不能失活，或通过门体分流和淋巴道进入肺循环有关，但尚不清楚哪种物质直接介导HPS病的发病机制。越来越多的研究表明，肺血管舒张与血管收缩活性的缺乏或抑制有关，肺血管对血管舒张剂敏感性的增加与机体的特定体质有关。

3一氧化氮的作用

1991年，Vallance根据NO的血管舒张作用，预测NO在肝硬化高动力循环中起重要作用，NO含量的增加与肺泡-动脉氧梯度(AaDo2)的增加呈正相关，与心脏指数呈负相关。HPS肺一氧化氮生成增加的原因尚未完全阐明。研究表明，肺中一氧化氮产生的增加不是内毒素诱导的诱导型一氧化氮合酶(iNOS)活性增加的结果，而是肺中内皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性增加的结果。一氧化氮合酶活性的增强与病理生理学变化密切相关，如低氧血症、过度换气、AaDo2增加和对新福林的反应降低，这些变化可被一氧化氮合酶抑制剂逆转。

目前认为一氧化氮在HPS病的发病机制中起重要作用，但一氧化氮合酶合成增加的原因以及其他细胞因子与一氧化氮产生增加的关系尚未明确，需要进一步研究。

4内皮素的作用

有学者对慢性胆总管结扎肝硬化动物模型进行了研究，发现肺中eNOS水平与血浆内皮素水平呈正相关，肝组织和血浆内皮素水平升高，但门静脉结扎引起的肝前门静脉高压症缺乏上述变化；静脉输注内皮素可增加门静脉结扎模型肺组织中一氧化氮合酶及其蛋白产物的表达，内皮素水平与肺血管舒张和肺泡-动脉氧差呈正相关，提示内皮素在HPS病的发病中起重要作用。

5病理变化

HPS病的基本病理改变是肺血管扩张，可为弥漫性前部毛细血管扩张或孤立性动静脉交通支，前者更常见。肝硬化或重度肝衰竭患者尸检可发现肺循环障碍，表现为混合静脉血通过肺动静脉吻合支直接进入肺静脉。常见的结构变化是气体交换区附近的前部毛细血管水平血管床扩张较大，远处也能看到大动静脉吻合支。

二、临床表现

HPS病的临床表现包括三个方面:基础肝病、低氧血症和肺损伤。肝病的临床表现包括各种消化道症状、肝掌、蜘蛛痣、消化道出血、食管静脉曲张、腹水、低蛋白血症、肝脾肿大、下肢水肿。低氧血症和肺损害的临床表现为嘴唇和甲床发绀、呼吸困难、杵状指和直立性低氧血症。皮肤蜘蛛痣的出现提示存在体循环和肺血管扩张。垂直低氧血症是HPS的重要特征之一。

三、辅助检查

1次实验室检查

(1)血气分析。血气分析是诊断HPS的重要手段，动脉血氧分压明显降低。至少30%的终末期慢性肝病患者有轻度或中度低氧血症。当出现严重低氧血症而没有心脏病时，通常需要HPS。(2)肺功能的测量。HPS病患者的闭合容积和总闭合容积可能会增加。(3)心功能的测量。HPS病患者通常心输出量增加(> 7L/min)。通过心导管插入术，可以发现肺动脉压正常或降低，肺血管阻力降低。

2影像检查

影像诊断是HPS诊断的关键。经胸或食管超声造影正成为主要的诊断方法。

(1)胸部放射学检查:57%患者肺容积减少，19.3%患者有胸腔积液，18.3%患者肺底部静脉纹理增大，呈斑驳状。

(2)超声造影:该方法利用吲哚青绿或振荡生理盐水产生的微泡进行超声造影增强，使右心循环系统的回声减弱。正常情况下，吲哚青绿或气泡在流经肺血管床时会渗出血管，而不会出现在左心池。如果出现肺毛细血管扩张或从右向左的心脏分流，左心池的回声会减小。

(3)肺灌注扫描成像:99mTc-MAA动态肺灌注成像也是诊断肝源性肺血管扩张敏感而有效的方法之一。因为99mTc-MAA的直径是20μm，所以它不能流过正常的肺毛细血管(直径8-15μm)。当肺血管扩张或肺静脉短路时，肺的放射性明显降低，左心等器官的放射性明显升高。

(4)肺动脉造影:此检查有危险性，要注意适应症。如果PAO 2小于150 mmHg，可进行此检查，以确定是否存在解剖性动静脉短路。(5)CT检查:可显示血管舒张。

四.诊断和标准

门静脉高压症患者如果有蜘蛛痣和杵状指，应警惕HPS的可能性。有明显疲劳或呼吸困难的肝硬化患者也应进行HPS检查。HPS没有统一的诊断标准，一般标准是:(1)慢性肝病；(2)PaO 2 & lt；70毫微克或肺泡-动脉氧梯度>:20毫微克；(3)肺血管扩张。同时，应注意鉴别诊断成人呼吸窘迫综合征、胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病或先天性心脏病引起的低氧血症。

动词 （verb的缩写）治疗

1一般治疗

治疗原发病，包括纠正低白蛋白血症，消除胸腹水，改善肝功能，治疗并发症。同时，避免剧烈运动和突然快速站立，降低身体的需氧量。

2氧气吸入

轻度患者早期经鼻导管低流量吸氧可纠正低氧血症，而重度患者单纯吸氧效果较差。当患者处于低氧血症的临界值(PaO29 Kpa)时，患者活动甚至睡眠时血氧饱和度很可能低于85%，此时应给氧(2 ~ 3 L/min)。有些病人需要正压供氧。高频通气或高压氧舱也有利于改善低氧血症。

3药物疗法

目前还没有找到有效的治疗方案。生长抑素、阿米替林、吲哚美辛、诺氟沙星、雾化吸入L-精氨酸甲酯、阿司匹林、血浆置换等都曾用于小规模临床试验，但无明显益处。

4外科治疗

肝移植适用于ⅰ型HPS，而“螺旋弹簧”栓塞可用于ⅱ型HPS。据报道，术后动脉氧分压可提高2.0kPa。现在人们普遍认为pao2

不及物动词预测

HPS的预后很差。未治疗患者从发病到死亡的平均时间为3年，死亡原因依次为呼吸衰竭、多器官衰竭、消化道出血。玛雅医院报告了22例HPS病例。HPS及相关症状发生后，平均41%的患者在一年半内死亡，死于消化道出血、肾功能衰竭和败血症。