胸壁疼痛 胸壁肿瘤

一.概述

胸壁肿瘤是指壁胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨等深部组织的肿瘤。原发性肿瘤约占60%，继发性肿瘤约占40%。胸壁肿瘤组织来源复杂，病理类型多样。发生在胸壁深部软组织的良性肿瘤常包括神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。恶性肿瘤一般包括纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、脂肪肉瘤等。在原发性骨肿瘤中，软骨瘤、骨软骨瘤和骨巨细胞瘤是常见的良性肿瘤。常见的恶性肿瘤有软骨肉瘤、骨肉瘤和恶性骨巨细胞瘤。内蒙古林业总医院胸心外科黄志良

原发性胸壁肿瘤病因不明；继发性胸壁肿瘤大多是由原发疾病引起的。

二、临床表现

1.表现:良性肿瘤病程长，缺乏特异性症状，仅有少数有轻度胸痛。恶性肿瘤早期症状不明显，最常见的主诉是局部疼痛(压痛)、胸部肿块。那些持续的局部压痛和逐渐加重的通常被认为是恶性病变。

越年轻越老的人越容易恶性，长得快的肿瘤越容易恶性。当出现肋间神经痛、臂丛及交感神经疼痛、肢体麻木、霍纳征或上腹部放射痛时，常提示肿瘤已压迫并侵入周围组织。

2.体格检查:注意大小、生长速度、位置、表面情况、与周围组织的关系、肿块数目。肿瘤直径大于5cm和胸骨的肿瘤多为恶性。软骨瘤大多发生在肋软骨和肋骨的连接处。表面光滑、边界清晰、有一定活动性的患者多为良性肿瘤。恶性肿瘤边界模糊，形态不规则或不均匀，常固定于胸壁，无活动性；当多个肿块合并时，通常考虑转移性肿瘤。

3.x线检查:对诊断意义重大。如果有明显的软组织肿块影和骨质破坏，会提示恶变；如果有广泛的骨质破坏和放射状新骨形成，应多考虑骨肉瘤；软骨瘤或骨软骨瘤的特征是质量密度普遍增加，形成片状骨，但没有骨破坏。肋骨巨细胞瘤x线表现为肥皂泡状透明区，骨皮质薄如蛋壳。

4.CT检查:鉴别肿瘤的位置、大小、范围、囊实性，是否有胸部器官和纵隔转移。

第三，体检

1.实验室检查:肋骨骨髓瘤尿蛋白阳性；血清碱性磷酸酶升高，提示恶性和广泛的骨破坏。

2.组织学检查:经皮胸壁活检可鉴别良恶性肿瘤。

四.诊断依据

1.胸壁出现无痛或疼痛的硬块，逐渐增多。

2.大量运动或固定。

3.x光检查显示一些肋骨或胸骨被侵蚀或破坏。

4.肿瘤穿刺或活组织检查以确定肿瘤的性质。

五、待遇原则

1.手术治疗:只要患者条件允许，排除胸壁恶性肿瘤远处转移时，胸壁良恶性肿瘤都应手术切除。如果原发病灶已被切除，胸壁转移性肿瘤也应考虑手术治疗。

2.放疗:一些对放疗敏感的胸壁恶性肿瘤，可以术前放疗，也可以术后放疗。

3.化疗:主要用于胸壁切除后继发性胸壁肿瘤的辅助治疗，而原发性胸壁肿瘤很少采用化疗。

4.术中注意事项:胸壁肿瘤手术应以肿块切除为原则。切除范围应距肿瘤边缘5厘米以上，上下两侧各有一条正常肋骨及骨膜，包括受侵的浅表肌肉、壁胸膜、肋间组织及其神经血管和区域淋巴结。如果是二次手术，疤痕要和周围正常组织一起切除。如果病变已经侵犯肺部，可以同时进行适当的肺叶切除术或部分肺叶切除术。

上胸壁肿瘤累及锁骨、肩胛骨和粗大肌肉，易侵犯锁骨下血管和臂丛神经。切除困难时，可切除部分锁骨，露出前胸壁肿瘤。胸壁后上部的肿瘤可以通过胸廓成形术切除，也可以通过第三肋间间隙前外侧切口在胸部切除。

几乎所有胸骨肿瘤都是恶性的，所以术中应切除大部分或全部胸骨肿瘤，胸骨上段肿瘤可同时切除双侧锁定骨。虽然有破坏性，但术后不用担心胸部的完整性，两侧肋骨也不会移位浮动。

胸壁肿瘤大范围切除时应做胸壁缺损，目的是闭合胸部，固定胸壁。皮肤软组织缺损可用带蒂皮瓣、肌瓣、乳腺组织填充。骨支架缺损可采用肋骨和阔筋膜修复，也可采用金属网、钢针、涤纶布、Marlex网等人工材料修复。，后者是最理想的。胸骨部分或全部缺损可在中线两侧胸大肌闭合修复，效果满意。

5.治愈标准:病灶广泛切除，缺损修复满意，状态良好。

6.改善标准:病变未完全切除，一般情况尚可。