拍片后发现怀孕了 拍过X光发现怀孕了，孩子还能要吗？

王女士，怀孕5个月，因发热咳嗽就诊3天。只是在流感季节，很难说是流感还是肺炎。面对这样的情况，我们到底该不该做？做CT还是拍片？接受会诊的小李医生很纠结。

同样挣扎的还有22岁的刘女士和她的家人。因为，刘女士10天内因为手腕外伤拍过x光片，事后才知道怀孕快一个月了。x光会对胎儿造成伤害吗？这个孩子还能要吗？这也让刘女士的家人感到非常焦虑和不安。

由于对X射线电离危害的根深蒂固的恐惧和认知不足，很多患者和医务人员对孕妇的影像检查有很多担心和疑虑。

此外，许多人对超声、磁共振成像(MRI)和造影剂对孕妇和哺乳期妇女是否真的安全无害感到困惑和担忧。

鉴于上述情况，美国妇产科医师学会(ACOG)与美国放射学会和美国超声医学学会于2016年2月联合发布了最新版《妊娠和哺乳影像诊断检查指南》。

x光和辐射没有想象的那么可怕

1.x射线和辐射

x射线是一种波长很短、能量很大的电磁波，其主要危害是能在人体组织内引起电离效应。由于胚胎和胎儿对x光照射更敏感，人们对孕妇的x光检查有着根深蒂固的恐惧和担忧。

根据研究，胎儿暴露于x光的风险与孕周和暴露时的辐射剂量有关(图1)。非常高剂量(> 1戈瑞)的x光照射可导致发育早期的胚胎死亡。

此外，高剂量X线照射也可能导致胎儿生长受限、小头畸形和智力低下。然而，在实际的诊断成像过程中，即使多次x光检查也很少达到可能导致上述危害的阈值剂量(图2)。

辐射危害与孕龄和辐射剂量的关系。

图例:*数据主要来源于动物实验，日本原子弹爆炸幸存者的研究成果，以及因医学原因接受放疗(如子宫相关癌症放疗)的人群。

根据原子弹幸存者的研究资料，孕8 ~ 15周的X线照射对胎儿中枢神经系统的影响最大。虽然有人认为造成精神发育迟滞的X射线辐射最小阈值在60-310 mGy(1 Gy = 1000mg)之间，但临床记录的此类患者最低暴露剂量在610 mGy以上。

根据新指南，CT扫描也是x光检查。如果有明确的适应症，则无需刻意回避，但应仔细评估其风险/收益比。

CT检查的辐射照射因扫描层数、位置、曝光参数不同而有明显差异(图2)。比如CT盆腔测量的辐射剂量可以高达50 mGy，但使用低曝光扫描技术可以降低到2.5 mGy。

因此，在检查过程中需要与技术人员充分沟通，在不影响检查效果的情况下，尽可能降低辐射剂量。另外，螺旋CT对胎儿的辐射剂量通常与传统CT相当。

图2普通放射检查时胎儿辐射剂量

2.x光造影剂的安全性

用于x光检查的口服造影剂不被人体吸收，因此不存在实际或理论上的损害风险。

CT扫描常用的碘造影剂可通过胎盘进入胎儿循环或羊水，但动物研究表明其无致畸或致突变作用。它对胎儿甲状腺的潜在不利影响尚未在人体研究中得到证实。

因此，其应用的风险可能不大，但为了谨慎起见，新指南仍然建议，只有在能够带来绝对影响胎儿或孕妇治疗的诊断信息时，才应使用X线造影剂。

3.核医学成像的安全性

核医学成像的基本原理是利用放射性同位素产生的示踪效应来确定器官的生理功能或功能障碍。这些同位素可以发射α、β或γ射线，产生类似X射线辐射的电离效应。

孕期核医学成像时胎儿暴露取决于所用放射性同位素的物理和生化特性。其中，使用最常用的99m Tcm进行肺通气灌注扫描时胚胎或胎儿的辐射暴露剂量小于5 mGy，所有事实都支持99 Tcm检查小于5 mGy对孕妇是安全无害的。

但放射性碘(I131)易通过胎盘，半衰期长达8天，可能对胎儿甲状腺有不良影响(尤其是孕10 ~ 12周后使用)，孕妇禁用。

4.新指南说:

除少数例外，诊断性 X 线拍片、CT，以及核医学成像检查所带来的辐射暴露远远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有检查必要，不应拒绝或回避其使用。对于高于常规暴露剂量的罕见情况，需告知患者相关风险并针对胎儿结构异常和生长受限等，进行个性化的影像学产前检查和诊断[2]。考虑到着床前 X 线暴露的全和无效应，那些受精后 2 周内暴露于 X 线，且已怀孕成功的女性，无需过于担心其胎儿安全。宫内电离辐射暴露是否致癌仍不清楚，但目前认为其致癌风险可能极小。有研究显示，胎儿患白血病的自然概率是 1/3000，而 10～20 mGy 的胎儿 X 线暴露，仅可能使其白血病发病风险增加 1.5～2.0 倍。因此，不能仅仅因为孕妇接受了 X 线检查，就建议其终止妊娠。如果孕妇需要多次使用有电离辐射效应的影像学检查，谨慎的做法应该是咨询放射物理家，以计算胎儿将接受的总放射剂量，进而评估其危险/效益比，并决定后续处理。

超声波检查的安全性

与X线、CT检查不同，超声诊断检查(包括多普勒超声检查)对胎儿的不良影响，目前尚无确切的研究报告。有人担心超声波检查时的超声波热效应会对胎儿产生不利影响。

但新版指南认为，即使进行产科超声检查(包括超声多普勒超声检查)，在限制超声换能器间峰时平均声强空 < <720 mW/ cm2的情况下，热效应也不会增加胎儿或妊娠的风险。

但考虑到超声检查可能导致体温升高的潜在风险，新指南仍建议医务工作者在为患者提供超声检查时，应严格掌握检查指征。

核磁共振检查的安全性

MRI检查的基本原理是一种非电离辐射成像技术，利用人体细胞核在磁场和外部射频磁场中的共振产生图像。孕妇没有明确的检查禁忌。

虽然对胎儿畸形、组织热损伤和听力损伤有理论上的担忧，但根据现有数据，美国放射学会对孕妇或怀孕前三个月的妇女的磁共振成像检查没有特别的建议。

磁共振成像相关造影剂的安全性

磁共振成像有时需要造影剂，如钆和超顺磁性氧化铁。妊娠期钆的使用仍有争议。主要担心水溶性钆会进入胎儿循环和羊水，产生毒性或致畸性。

尽管唯一的前瞻性研究证实，26名在妊娠早期(妊娠前三个月)接受钆治疗的患者在围产期或新生儿期没有不良终点，但基于理论上的担忧和动物研究数据，新版指南仍然建议，只有当益处明显超过其潜在风险时，才应选择钆造影剂。

到目前为止，还没有动物或人类胎儿试验来评价超顺磁性氧化铁造影剂的安全性，也没有关于其在妊娠和哺乳期间应用的信息。所以在需要造影剂的时候，目前推荐钆。

哺乳期妇女影像检查的建议

外源性电离辐射（诊断性 X 线检查）对乳汁无影响，受检者不需终止哺乳。放射性核素的化合物可以不同浓度及时期被分泌至乳汁中，同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。由于有些核素分泌至乳汁后可产生有害影响，因此，哺乳期女性使用时，建议与母乳喂养和核医学专家共同商讨。传统观念认为，哺乳期女性接受经静脉碘造影剂检查后应停止哺乳 24 小时。但碘造影剂为水溶性，乳汁中的分泌量少于 1%，且婴儿通过胃肠道吸收的剂量也少于乳汁中的 1%，所以，使用碘造影剂后无需停止哺乳。钆造影剂排泄到乳汁中的量小于血管内使用剂量的 0.04%，而后者只有不足 1% 的比例可能被婴儿胃肠道吸收。因此，使用钆造影剂后不需中断母乳喂养，目前也没有其损害婴儿健康的报告。

要点:孕妇和哺乳期妇女影像检查新指南的主要建议

超声和 MRI 虽没有风险，但仍需谨慎使用，建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时选用。除少数例外，诊断性 X 拍片、CT 扫描和核医学成像检查所带来的放射剂量远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有必要将它们与超声或 MRI 结合应用，建议不要拒绝和回避。应限制 MRI 检查中的轧造影剂使用，建议只在其可以显著提高诊断准确性或预期能改善孕妇及胎儿预后时选用。

使用钆对比剂后无需中断母乳喂养。