chiva CHIVA技术治疗静脉曲张，你关心的问题都在这里

1.什么是CHIVA技术？国内外发展现状如何？

北京大学第一医院介入血管外科殷杰技术简介

CHIVA是法语的首字母缩略词，即“保留大隐静脉的血流分流术”，翻译为“基于血流动力学的慢性静脉功能不全的保守性外科治疗”。它是30年前一位法国医生发明的。他首先探索了血管的超声检查，发现静脉曲张与下肢静脉压增高、血液回流有关，从而设计了CHIVA的手术方案。CHIVA手术不同于以往破坏大隐静脉的手术，是在保留大隐静脉的基础上分流血流，但微创手术可以治愈静脉曲张。

CHIVA运营的历史和现状

CHIVA运营已经有30多年的历史，但并没有在全世界推广。CHIVA手术技术门槛高，严重依赖超声技术。超声医生不做手术，真正懂超声的外科医生很少。虽然美国和欧洲的血管外科指南都提到了CHIVA技术，但是并没有提出相关的建议，因为这种手术对外科医生的要求很高，很少有人能掌握。不像射频、激光等手术那样依赖器械，对人体操作要求不高。

CHIVA技术在很大程度上依赖于外科医生的经验和对超声技术的掌握。目前，不到10%的静脉曲张患者在发明CHIVA手术的国家法国实施了这项技术。西班牙和意大利采用这项技术最多，而美国进行CHIVA手术的医生相对较少。目前国内能独立做CHIVA手术的外科医生非常少。

CHIVA运营前景

CHIVA手术是通过改变下肢静脉血流动力学原理治疗静脉曲张，同时保留大隐静脉。一方面可以取得不错的效果；另一方面，由于不需要剥离大隐静脉，创伤小，恢复快。而且保存下来的静脉血管能够满足未来血管移植的需要，满足当今微创手术的需要，受到越来越多人的高度赞扬。

2.2有什么区别。CHIVA手术和传统手术等微创手术治疗静脉曲张？各有什么优缺点？

静脉曲张的发病机制

腿上的静脉分为三个主要系统:中深静脉、内侧大隐静脉和外侧小隐静脉。大隐静脉和小隐静脉统称为浅静脉，静脉曲张大约80%是大隐静脉，所以我们看到的大部分静脉曲张都是内侧静脉。

大隐静脉在大腿根部汇入深静脉即股静脉，小隐静脉则通过膝盖后部的腘静脉汇入深静脉。两者都是通过汇入深静脉回到心脏，经过肺部，排泄出腿部的静脉血、毒素和代谢物，然后变成营养丰富的静脉血，起到循环的作用。我们知道水在重力的作用下向下流动，那么为什么血液可以逆着重力向上流动呢？主要取决于两个因素:一方面，一个人每走一步，小腿肌肉就会收缩，把血液挤上来；另一方面，人每呼吸一次，心跳一次，胸腔就会产生负压吸引，将血液向上吸引。所以在小腿肌肉和胸腔的负压作用下，小腿血液会从下往上流。

人坐着不动的时候，由于小腿肌肉不挤压，血液可能会在半山腰回流，所以要看静脉瓣膜的功能。瓣膜相当于一个单向阀，血液上升时打开，下降时关闭，从而防止血液倒流。静脉曲张发生后，血管会增厚，血管弹性纤维下降。当瓣膜应该关闭时，会留下一个缝隙，血液由于自身的重力会沿着缝隙回流。血液中的有毒物质和代谢废物不会排出体外，会引起腿痛、肿胀和瘙痒，导致静脉曲张逐渐加重。也就是说，这个静脉曲张的血管在这里不起作用，反而起了不好的作用。

传统外科

传统的手术是将这条静脉曲张血管完全切除，最早称为“大隐静脉高位结扎剥脱术”，将大隐静脉的所有分支完全切除。这种手术最早被称为“十八刀”，因为一条腿可能需要18个切口，对患者来说是非常创伤和痛苦的。手术方法是在大腿根部切开10 cm左右，结扎切断大隐静脉汇入股静脉处，然后完全切断其5个重要分支:股浅静脉、股浅静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉。最后，用剥离器或剥离导管将从大腿根部到脚踝的血管完全取出。分支越严重，切口越多

由于外科医生的经验不同，治疗血管的彻底性也不尽相同。一些基层医院的医生对解剖不熟悉，临床经验较少，可能导致术中出血较多，导致视力模糊。在这种情况下，可能会遗漏一些血管。因此，尽管这种彻底的剥离操作，复发率还是比较高的。总结起来就是:手术量大，范围广，出血多，有所遗漏，恢复慢，并发症多。

激光手术

激光治疗静脉曲张不需要取出血管，而是用导管从脚踝或膝盖进入大腿根部，通过热消融从内部烧伤血管，使血管纤维化，堵塞了血液也不会回流，再结合点状剥离或硬化剂封闭。

激光治疗也有一些副作用:如果激光治疗仪的功率过高或长时间烧伤，可能会烧伤血管壁，造成穿孔和烧伤皮肤。后来激光技术进步了。改进后选择了合适的功率和消融时间，建议从膝盖进入导管，烧伤大腿的血管，结合小腿的点状剥脱和硬化剂，这样小腿麻木的概率会更低。

射频消融手术

最近五年出现了一种新技术叫“射频消融”，也是通过热消融的作用。其改进点是血管消融的力量相对集中，并结合麻醉肿胀液。用超声波探头探查整个大腿段的血管，即从大腿根部到膝盖，在血管周围注射麻醉肿胀液。一方面会减轻患者的局部疼痛，另一方面可以封闭血管。因为血管越厚，导管在血管内部的接触面积越小，可能导致血管不完全燃烧进而再通。因此，首先用麻醉膨胀液将血管挤入狭缝中，使导管在血管中的接触面积更大，疗效更显著。

这种超声引导注射麻醉肿胀液的射频消融术是目前国内许多中心的主流建议，一般用于治疗大腿静脉曲张。这种射频消融在国外是分阶段治疗的。有些患者治疗后腿部没有反流，不需要治疗，静脉曲张血管会自行消退。对于静脉回流的患者，需要进行二次治疗。在国内，患者普遍追求彻底的治疗，所以目前国内各大中心普遍联合使用点状剥脱或硬化剂治疗分支。这种技术有一些缺点，如术后疼痛强烈。由于热消融造成热损伤，可能会出现穿孔和继发性血栓形成。导丝进入大腿根部的大隐静脉，进入股静脉约两厘米，一边后退一边加热。此时如果导丝进入较深，深静脉或股静脉血栓会继发，甚至血栓脱落，引起肺栓塞。类似于射频消融术，国外出现了一种新技术“胶合”。与射频消融相比，胶粘不会造成热损伤，疼痛相对较轻。

硬化剂手术

从20世纪90年代开始，一些私立医院开始使用简单的硬化剂治疗静脉曲张。早期为液体硬化剂，无需住院或麻醉，但复发率很高，几乎100%。后来用泡沫硬化剂改进，将空气体与泡沫按一定比例混合。由于泡沫与血管接触面积大，血管可以闭合牢固，但对于一些静脉曲张严重或较厚的血管，复发率仍然很高。

上述方法均破坏大隐静脉，血管破坏或封闭后不能再生。如果患者以后需要冠状动脉搭桥术，就没有宝贵的自体静脉了。

CHIVA操作的原理和优点

大隐静脉在大腿根部汇入深静脉，再沿髂静脉和下腔静脉汇入心脏。静脉曲张的根本原因是大隐静脉汇入深静脉处瓣膜关闭不全，血液从深静脉回流到大隐静脉，导致大隐静脉部分分支静脉曲张，即压力和瓣膜关闭不全引起的静脉曲张。

CHIVA操作的原理是找到这些阀门没有正确关闭的地方。并非所有的大隐静脉在大腿根部都有回流，也可能在大腿中部、小腿交通支或小隐静脉有回流。通过超声定位可以找到血管的回流点EP和再入点RP，需要在切断血管后保留RP点。也就是说，血液不是从大腿根部流入深静脉，而是通过大腿段和小腿段的分支转入深静脉，使血液循环。如果回流点断了，没有回流点，腿上的血就不会正常回流，就会引发静脉血栓。此外，一些静脉曲张的属支也可能有反流。我们通常通过几个小开口结扎回流点，保留回流点，切断无功能的属支。

CHIVA手术更注重术前的准确评估，制定个性化的手术方案，使患者术中术后更加舒适。这就需要外科医生熟练运用血管超声，了解下肢静脉解剖和血流动力学，明确如何制定手术方案，掌握手术技术，才能在几乎无出血、小切口的情况下完成手术。简单的手术就可以解决大隐静脉血管返流和静脉压升高的问题，保留大隐静脉主干(一种很好的防止以后动脉疾病的移植材料)，局部麻醉，不用住院，产程恢复快，避免全麻和腰麻的并发症，满足大多数人对手术的期望。

3.CHIVA手术适合什么样的静脉曲张患者？

理论上，CHIVA手术适合大多数静脉曲张患者。静脉曲张分为六个阶段:毛细血管扩张、单纯性静脉曲张、静脉曲张伴水肿、色素沉着和皮肤硬化性湿疹、愈合性溃疡和不愈合性溃疡。1期静脉曲张不适合CHIVA手术，因为病因不是血管返流，而是血管弹性下降，血管是浅表的，与深静脉无关。CHIVA手术可在接下来的2 ~ 6个阶段进行，但如果有严重并发症，如大隐静脉全程血栓形成，则不适合，因为血栓阻塞血管，血流不能分流。对于局部血栓或大隐静脉血栓，可进行CHIVA手术。

4.适合CHIVA手术的患者对手术适应症有什么要求？

一般来说，2-6期静脉曲张适合进行CHIVA手术，而2-3期静脉曲张进行CHIVA手术相对简单，所以我们提倡在3期静脉曲张之前进行手术。一开始是静脉一个分支扩张，然后主干回流，多个分支静脉曲张。在严重的情况下，患者前后会有许多静脉曲张的血管，因此超声定位的难度系数要高得多。

推荐早期手术的原因是创伤小、恢复快、无后遗症、操作简便、难度系数低得多。手术做得越晚，难度系数越大，复发率越高。

5.CHIVA手术对医生有什么要求？医院开展手术的条件是什么？

医院实施CHIVA手术基本没有要求，只需要一个无菌手术室和一个普通的超声波。但是对医生的要求很高。外科医生除了需要掌握手术和解剖的基础知识外，还需要掌握超声的操作、基础知识和调配。他们需要熟悉超声的各项检查，包括测量血管直径、血管回流，以及配合一些回流试验来定位折返点和回流点。

6.静脉曲张导致的老烂腿适合做CHIVA手术吗？

理论上6期静脉曲张导致的腿老化是静脉曲张最严重的阶段，也可以用CHIVA治疗。需要通过超声定位评估血管的整体情况，明确是单纯反流所致还是其他一些问题。不仅是静脉曲张，还有血栓后遗症、髂静脉压迫等其他疾病。因此，我们需要在术前评估患者的超声定位，准确定位，确认是否为单纯性静脉曲张，排除其他问题后再进行CHIVA手术。