2017年62期资料 HD患者血压——“刘某说”系列文章

《说》系列文章(20170608第62期)血液透析患者的血压控制:现状与思考郑州大学第一附属血液净化中心乔每年都对血液透析患者的血压进行大量研究，但我们对血液透析患者的血压监测方法、高血压发生机制及血压管理的认识仍不完善 本文将讨论血液透析患者血压控制仍需考虑的几个问题 高血压和血液透析患者死亡风险在一般人群中，高血压被认为是心血管疾病最重要的危险因素。对于透析患者，有数据显示，85%的患者在透析开始时有高血压。 大量研究表明，对于普通人群来说，将收缩压控制在140mmHg以下是合理的 最近完成的SPRINT研究支持将非糖尿病心血管事件高危人群的收缩压控制在120mmHg以下。其中，一项表皮生长因子受体的临床研究包括144名透析患者(主要是非洲裔美国人)，并比较了透析中心44小时动态血压监测、家中44小时动态血压监测、连续7天、每天3次血压监测和连续2周透析前常规标准化血压测量之间的差异 结果显示，家庭44小时动态血压监测的平均收缩压比透析前低15mmHg 当使用回归模型评估血压与左心室肥厚之间的关系时，发现最准确的家庭血压其次是动态血压监测和透析前收缩压 同样的动态血压监测和家庭血压比透析中心血压更能预测患者的死亡风险 动态血压监测影响睡眠，降低患者接受度；同时会减少患者在血压监测期间的日常体力活动。因此，一些学者认为动态血压不能真实反映患者的血压水平 家庭血压监测是侵入性最小的，当患者意识到他们的血压正在上升时，他们通常会增加血压测量的次数，并在血压管理中更加积极 尽管家庭血压监测在评估患者血压水平方面具有显著优势，但透析患者对家庭血压监测的依从性是不确定的 最近的一项临床研究观察了血液透析患者在家中血压监测的依从性 这项研究只要求透析患者在透析后的第二天测量两次血压 在最初的几个月中，80%以上的患者可以提供每周两次至少一天测量的血压，而在第12个月中，至少一组患者在最近4周中有62%的患者可以提供透析后第二天测量的血压，只有25%的患者在最近4周中有4组患者在透析后第二天可以提供两次测量的血压。 然而，在实际的日常生活中，如果没有研究主管的监督，透析患者在家血压监测的依从性可能会更差 因为家里血压优势比较明显，应该在家监测血压。 在一般人群中，家庭血压一般比门诊血压低5mmHg，但对于透析患者来说，家庭血压目标值应该比透析中心血压低10mmHg，这样更合理。 容量负荷过大会导致多少高血压？传统观点认为，透析患者的高血压与细胞外液量的增加密切相关，即使患者没有出现容量超负荷的症状 该研究包括150名非裔美国透析高血压患者，他们都没有容量超负荷的症状 将患者随机分为两组:强化超滤组，每次透析给予0.1公斤/10公斤估计干重的额外超滤，直至患者无法耐受；常规超滤组不进行额外超滤 经过8周的随访，结果显示强化超滤组的患者比常规超滤组低6.6/3.3mmHg。考虑到血压的降低往往滞后于容量的降低，推测强化超滤组患者的血压可能会进一步降低空 然而，另一方面，强化超滤组透析中低血压和血管血栓形成的风险明显高于常规超滤组 其他关于强化超滤的研究也有类似的结果 然而，由于这些研究的随访时间较短，很难确定强化超滤的频率是否合适，但对于经常低血压的患者应避免强化超滤 另一项德国研究表明，容量超负荷导致的高血压可能没有我们想象的那么严重 在这项研究中，包括500名透析患者。利用生物反应器检测透析前患者的容积状态，结合血压分析容积负荷与血压的关系 细胞外液量> 2.5L定义为容量过载，细胞外液量1.1L-2.5L定义为轻度容量过载，细胞外液量-1.1L-1.1L定义为正常容量过载和细胞外液量 > 2.5L) 结合以上两项研究结果，高血压患者是否需要进行强化超滤应个体化，初始额外超滤应≤0.5Kg，同时患者应在耐受新体重2周后再尝试添加额外超滤。在此过程中，如果患者出现不耐受，应迅速将患者的体重恢复到原来的状态 增加透析次数或延长透析时间是否有利于血压控制？许多研究结果表明，将传统的每周三次透析改为每日透析或长期夜间透析后，患者的血压有不同程度的下降 FHN研究结果显示，与每周3次透析相比，每周6次透析可使透析前血压降低10.1mmHg，并发现随访1年后左心室重量也明显下降。 每周6次夜间透析可降低血压7.3mmHg，但对左心室重量无明显影响 目前尚不清楚每周6次透析和夜间透析是否能通过清除毒素或容量负荷来降低血压，但它们都在透析期间减少体重增加，而在透析后没有减轻体重 但不幸的是，患者对频繁和长期透析的接受度很低。因此，如果透析仍然每周进行三次，每次适当延长15-30分钟可以帮助控制血压，或者可能成为患者的最佳选择 目前在美国正在进行的TIME中登记了6000名初始透析患者，每周随机进行3.5小时或4.25小时的血液透析，然后比较两组之间的差异 另一天的时间研究结果可能会回答这样一个问题，即每周适当延长透析时间三次是否有利于血压控制 刘说，“高血压是维持性血液透析患者最重要的并发症之一，增加心血管死亡和全因死亡。” 然而，由于血液透析患者独特的病理生理，即使是血压监测方法等基本问题也仍然存在争议，更不用说血压目标值和血压控制方案了 这也促使我们更加努力地探索与血液透析患者高血压相关的基础和临床问题 参考资料米库林DC，韦纳德。血液透析患者的血压管理:我们知道什么，还有什么问题。塞米迪亚尔。2017年5月；30 (3): 203-212.doi: 10.1111/sdi.12586.epub 2017年3月6日。本文仅限于内部交流学习，版权归作者本人所有。如需转载或发表，请联系作者本人