电子病历模版 最严电子病历新规落地，电子病历评级如何应对？

1.医院信息化是“第一工程”

“第一指挥”项目不仅仅是指给予资金支持，而是因为医院信息化需要改变固有的管理模式，对原有的复杂业务流程进行改造和简化，实现业务流程再造，必然会触及到相关部门和人员的利益，改变原有的改造流程也会产生冲突，导致应用推广难度大、阻力大。因此，领导必须带头，才能保证信息化改革的顺利进行。

2.以患者安全、智能提醒和医疗质量为核心的设计要求

医院信息化建设的最终目标是更好地为患者服务。在信息化建设过程中，以患者为中心，规范医疗行为，优化医疗流程，提高临床诊疗质量和效率，是医院临床管理永恒的主题。在项目开始时，一定要认真研究标准，充分调研，以标准为重点，结合医院实际流程，设计尽可能满足界面友好、减少操作、智能辅助操作、辅助诊疗的要求，帮助一线临床医护人员安全、高效、智能地完成诊疗服务，让医护人员逐步树立病案标准化意识， 减少一些因失误导致的医疗纠纷，缓解医院“三长一短”的问题，尽可能方便患者就医。

关于电子病历建设的思考

电子病历建设的总体思路是:前期认真研究标准，结合医院实际工作流程，实现具有医院特色的评价项目的相应功能。中期，全院重视信息化的普及和使用，每月统计申请人数。后期打造了具有医院特色的信息化亮点。

具体建设思路根据不同层次如下:

(1)五级建设。主体建设可分为三个阶段，分三年规划:第一阶段以临床数据中心为主，临床知识库和药物闭环为辅；第二阶段，全面构建临床管理、高水平临床及辅助管理体系(如手麻、重疾、血液透析、康复)；第三阶段，信息化特色建设:患者服务(如微信支付)、BI、运营管理等。

(2)六级建设。主体建设可分为三个阶段，规划至少三年:第一阶段，主要是打基础阶段，实现临床业务系统、管理系统、临床数据中心；第二阶段主要实现全过程闭环、高级CDSS、CA签名和不良事件管理；三期，信息化特色建设:科研管理、临床结构化质量控制，可提供定制化特色应用建设(如语音病历、大数据分析、精准药监等)。).

(3)七级建设。主体建设可分为四个阶段，建议规划至少五年:第一阶段，实现五个层次:实现临床业务系统和管理系统、临床数据中心；第二阶段实现六个层次:全过程闭环、高级CDSS、CA签名、不良事件管理；在第三阶段，实现了七个层次:区域双向转诊、转诊、区域临床知识库、区域CDSS和区域无纸病历。第四阶段，深化应用:区域信息检索和区域卫生大数据分析。

电子病历应用中的难点

1.临床医生冲突

随着结构化电子病历的实施，临床医生传统的病历书写方式已经完全改变。在书写病历时，设置了许多质量控制条件，使病历规范、及时。比如录取记录必须在录取后8小时内完成；出院记录必须在患者出院后24小时内完成。病历提交后，不能随意复制或修改。如果需要修改病历，必须向相关部门申请，修改病历时会有痕迹记录。以往医务人员未能按时完成病历书写，完成后反复修改病历，不按病历规范签署病历，引起临床医生诸多异议。另外，有些医生，尤其是老年医生，确实存在电脑操作问题。建议先重视骨干培训，再提升。遵循统筹规划、分步实施、先易后难的原则。

2.病历模板抽象

为了使医务人员书写的病历规范、完整、方便、快捷，医疗质量管理人员可以更好地实时监控病历质量，并在未来对病历进行深度数据挖掘，需要在电子病历中设计大量正式的结构化病历模块。然而，总结以往的纸质病历，抽象出通用的病历模板是结构化过程中遇到的最大问题。

3.病历专业人员培训

在临床应用中，大多数医生缺乏专业的计算机知识。但是大多数软件公司的工作人员对医学知识不太清楚，尤其是专业性很强的医学术语和规范，在实施病历时很容易导致他们之间的沟通障碍。在模板的制作中，很难提取出一个更通用、更高度结构化的模板，导致纸质病历的电子化实现，而没有提高病历的附加值。

这就要求医院加大这方面的投入，不仅要从医学院招聘相关人才，还要加大科室人员的培训力度。

要求科室相关人员加强与临床相关业务室人事部门的沟通，学习相关临床业务知识，提升业务素养；它还要求部门员工与公司的相关实施者沟通，了解和掌握产品的特点。