心肌桥 心肌桥

Reyman最早发现心肌桥的解剖结构至今已有近300年，心肌桥的定义至今已有59年。时间过得很快，但是前人的智慧总会留在后面。李永光，上海市第六人民医院心内科

单从我国来说，从1963年张炎教授发表第一篇关于中国心肌桥的文章开始，到现在已经发表了很多文章，见图1。

图1国内张炎教授发表的第一篇关于心肌桥的文章图片及近年来国内关于心肌桥的论文研究情况。

1994年以来，国内葛君波教授发表了数篇重量级文章，引起心血管界的兴趣。葛教授发现了心肌桥半月形和挤奶现象，半月形的发现属于我国研究，在世界上尚属首次。在中国心血管领域确实是一件令人高兴的事情，见图2。

图2。葛俊波教授发现心肌桥(节选)。

心肌桥的分类:

根据不同的分类，心肌桥可分为以下几种类型:

1.贵族分级法，心肌桥的严重程度可分为3个等级(1级< 50%，50%≦2级≦75%，3级>:75%)

2.费雷拉将心肌桥分为浅型和深型两种(1)浅型，约占75%。Mb以垂直或锐角朝向心尖穿过壁冠状动脉。(2)深型，约占25%。MB起于右心室尖部，止于室间隔，垂直、斜向或螺旋穿过壁冠状动脉。

3.Chwarz将心肌桥分为A、B、C三种类型:A型患者在冠状动脉造影时意外发现，心肌缺血无客观依据，一般见于浅表型。B型患者在应激试验时有缺血表现，这为心肌缺血提供了客观依据。C型糖尿病患者经冠状动脉造影、冠状动脉血流储备分数和血管内超声检查后，血流动力学发生变化。

心肌桥流行病学:

从流行病学上讲，心肌桥的发生是不分种族和性别的，人们不应该因为有心肌桥而受到压力，这往往是一种解剖变异。其发病率在西方国家为22.2%-60%，在东方国家为45%-58.3%。也就是说，我们国家的心肌桥大约有6亿人。但是心肌桥的症状并不多，很多是在体检时发现的。

心肌桥检查方法:

心肌桥的检查包括冠状动脉CTA和冠状动脉造影，两者各有千秋。CTA的检出率高，但对压缩程度的评价较差，但冠状动脉造影的检出率低于冠状动脉CTA，但对压缩程度的评价要准确。所以两者都需要综合考虑。当然，缺血的评价也可以通过平板和放射性核素心肌显像来评价，但要有明确的心肌桥才能使用。

心肌桥的不良事件:

虽然心肌桥的不良事件很少，但仍有报道称心肌桥患者的心电图变化不具有特异性，静息心电图通常在ST段正常或异常。但运动应激试验往往表现出缺血、传导障碍或心律失常的非特异性症状，而不能区分心肌桥和其他引起心肌缺血的原因。

①猝死:心肌桥是年轻人猝死的诱因。提示在35岁以下非动脉粥样硬化性猝死患者中，尤其是篮球和足球运动员中，左前降支心肌桥的发生率为37.5%。

②血管痉挛:LAD心肌桥血管痉挛也是可能原因之一。研究证明，LAD压迫的深心肌桥不是正常变异，而壁深LAD可能与猝死有关，其中运动起着重要作用。

③肥厚型心肌病:患者心肌桥患病率较高，在血管造影中高达80%，被认为是促使青少年心肌肥厚患者死亡的可能因素。

④其他:心肌桥和Takotsubo、室间隔穿孔、体位性心动过速综合征，甚至室性心动过速、室颤、早期复极等。

日本人在这方面做了详细的研究和统计。具体参考下面图3

图3表明猝死的概率很低2.3%；所以人们不需要恐慌。

心肌桥的治疗:

心肌桥的药物治疗有:β受体阻滞剂或(和)钙拮抗剂；崇拜阿司匹林；他汀类药物；万；不建议使用硝酸盐，因为它可能会加重患者的症状。但是，如果心肌桥患者有明确的痉挛，可以相应预防。使病人受益匪浅。

但是对于心肌桥的非药物治疗如下:比如外科搭桥手术，但是这个方案必须适合于压迫严重、症状明显、药物治疗无效的患者，但是在这方面目前还没有明确的国际指导。但很多患者担心手术操作，限制了外科搭桥手术效果的大规模验证。

那么如果有症状，我们还有别的办法吗？答案是肯定的，我们可以从以下几个方面努力:

健康教育：首先要认清楚心肌桥是一种解剖变异，人群将近有一半左右的人都存在，不需要过于担心心肌桥对自身的影响。社会支持：我们在研究中发现，心肌桥患者患焦虑抑郁比例很高，尤其对于有症状的患者而言，发病率更高，我们国内目前在这方面也有很多研究，这时候社会及家人的支持显得很重要，可以缓解焦虑及抑郁的情绪，从而缓解患者的症状及不适。生活方式及危险因素的管理：鉴于心肌桥患者发生冠脉钙化的比例也较高，因此针对心肌桥有阳性症状的患者或者压迫程度较重的患者适当的给于他汀及拜阿司林预防是十分有必要的。而针对比较重的患者甚至可以用万爽力给于营养心肌，也会起到一定的效果。而针对心肌桥痉挛的患者而言，给于一定的硝酸酯及非二吡啶类药物也会起到预防作用。另外生活当中针对冠心病的危险因素控制如戒烟，控制饮食也是十分有用的。

心肌桥患者的症状往往与运动有关，但人总是需要生活的，那怎么办？安静状态，不运动？似乎不可能。生活质量太低。人还是需要运动的，这里我们可以借助心脏康复运动的计划来控制运动强度。具体可以参考以下(后面总结，但先给你科普下的心脏康复运动):

我们知道运动强度是运动处方的核心，它关系到运动的疗效和安全性。运动强度与心率、最大摄氧量、代谢当量、主观感受有关。

①心率:是确定运动处方强度最简单的指标，主要包括最大储备心率百分比法和目标心率法。

储备心率=最高心率与静止心率之差。最大心率储备= HR max–HR rest。最大目标比率= 220–年龄。容格曼方法:年龄预测的目标率= 180(170)-年龄；卡尔沃宁法:心率储备目标率(最大运动心率-安静心率)×(60%-70% )+安静心率；

②最大摄氧量:指大肌肉群参与的力竭运动。当氧转运系统中的心脏功能和肌肉氧容量达到自己的极限水平时，人体在单位时间内所能摄取的氧气量。

③代谢当量:指维持静息代谢所需的摄氧量；国际测量的白人男性，40岁，体重70kg，安静状态下每分钟消耗3.5ml/kg，是一个代谢当量；它常用于表示康复运动项目中的运动强度。它用于评估心脏的功能水平和日常活动能力。

④主观感受:在运动疗法中，主观感受是身体在运动时的反应。在适当的强度下，患者感觉舒适或有轻度哮喘，但呼吸节律并不紊乱，可以稍微急促地说话，没有间歇性，没有持续气短、胸闷、心悸的感觉。运动后患者食欲增加，睡眠质量改善，早晨脉搏稳定，血压正常或变化不大。如果运动后第二天或者很长一段时间都不能消除疲劳，体重下降过快，说明运动量过大。调整运动量或暂停训练计划，调整后再执行。

对于心肌桥患者来说，心率的控制是最重要的，也是最容易掌握的。对于心肌桥患者来说，适当的运动至关重要，那么如何保证适当的运动呢？设定一定的运动量很重要。这个时候，运动平板就是一个很好的平台。运动片可以用来评估心肌桥患者出现症状的速度有多快，这样我们就可以找到心肌桥患者的最大心率，然后设置比这个心率低10的心率作为预警心率。平时戴个手环测心率(市面上应该有很多)，设置这个心率，就像摆渡人的心率记录一样，可以很好的解决心肌桥患者的顾虑和对生活活动的担忧，改善心肌桥患者。

总之，除了住院的药物和非药物治疗外，健康教育、社会支持、生活方式和危险因素管理对心肌桥患者也很重要。在此基础上，最后建议每一个有症状的心肌桥患者都要配一个有提示的“心肌桥手环”，这样就可以监测心率了。一旦有了预警，及时调整生活节奏就可以了，这样大家就不用一直担心了。