最好的呼吸机面罩 先戴面罩再开机！无创通气这 8 个细节不可不知

无创通气在模式、参数、实际操作等方面都比有创通气简单，但患者对电脑的效果往往不尽如人意。

其实有一个好的无创呼吸机是一个技术活！

与有创不同，无创的重点不是模式选择和参数调整，而是一些小细节。作者总结了以下八个常见问题。

01

无创通气干预时机如何选择？

对于没有经验的医生来说，这个问题经常出现:重疾患者失败率高，轻症患者依从性差。

如何准确掌握无创通气的适应症？需要辅助通风的指示器如下:

1.中度至重度呼吸困难

表现为气短；使用辅助呼吸肌或胸腹矛盾动作。

2.异常血气

酸碱度45毫米汞柱或氧合指数

02

肺大疱患者能否获得无创呼吸机？

在临床实践中，许多医生害怕对慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱的患者使用无创通气，担心“吹”肺大疱会导致气胸。

其实肺大疱并不是无创通气的绝对禁忌症。面对严重的ⅱ型呼吸衰竭，无创通气应该更好。

无创通气的吸气压力过高，会超过食道和贲门的压力，进入胃部，一般不超过25 ~ 30 cmH2O。

肺大泡破裂导致气压损伤的根本原因是经肺压力和剪切力的增加。

如果患者呼吸过猛、过快，胸腔负压会显著增加，肺泡加速度会周期性地膨胀和收缩，产生巨大的剪切力，气压损伤的概率会增加。

适当使用无创呼吸机可以使呼吸逐渐稳定，肺大泡运动产生的剪切力和肺大泡与周围肺区之间的剪切力显著降低，同时胸腔负压也明显降低，进而经肺压降低。剪切力和经肺压力的降低将减少大疱破裂的机会。

03

如何提高患者首次使用无创通气的依从性？

首次使用无创呼吸机的患者往往会抵制无创，而这些小的操作细节也是提高患者依从性的关键。

1.上电脑前一定要沟通教育患者。

2.开机前戴口罩！

在临床实践中，许多操作人员会在给病人戴口罩之前打开机器供气。但启动空吹风会导致机器计算的基线漂移严重，充分发挥通风机的漏风补偿功能，漏风补偿量大，远远超过实际漏风量。

此时患者会感觉到气流大，冲动，无法忍受，这也是无创呼吸机最初失效的重要原因。

正确的用法应该是先戴上口罩，接上呼吸机管道，然后立即开机供气。

04

是否应该强迫病人闭上嘴，用鼻子吸气？

当我们使用无创呼吸机时，我们经常强调患者应该尽可能地保持呼吸，以减少胀气的风险。但是很多患者说做不到。病人真的要一直呼吸吗？

事实上，张口呼吸是呼吸困难患者的一种代偿方式，可以降低呼吸阻力。一旦通气辅助合适，呼吸困难缓解，患者自然会安静地呼吸。强行闭嘴和鼻呼吸必然导致患者呼吸阻力增加和不耐受，进而加重呼吸困难。

05

漏风越大，排出的二氧化碳越多？

虽然现在无创呼吸机有强大的漏气补偿功能，但是漏气异常会使基线漂移。一旦发生漏气，会导致气道压力降低，干扰气道基本气流，延长同步时间，尤其对压力触发影响最大，导致触发缓慢甚至不同步。这一结果不能促进患者CO2的排出。

因此，在临床实践中，我们需要最大限度地减少漏气，允许无意漏气小于20 ~ 30 L/min。同时可以增加呼气末正压，让更多患者的CO2从排气孔排出。增加压差，增加呼吸机的辅助工作，也能有效排出CO2。

06

同样氧气流量，无创血氧饱和度比鼻导管低？

目前临床上最常用的呼吸机是一种没有供氧模块的呼吸机，即需要外部供氧来增加吸氧浓度。

因此，在可以无创使用的情况下，经常会出现氧气流量相同，患者的血氧饱和度低于鼻导管的情况。

此时有医生觉得无创效果差，更倾向于使用鼻导管。怎么了?

当患者使用无创呼吸机时，面罩内的压力整体上升。当提供外部氧气时，氧气不能进入面罩，因为氧气供应端的压力低于面罩中的压力。

此外，无创呼吸机具有漏气补偿功能。如果面罩泄漏太多，面罩内的空气流量会很大，进入的氧气会被严重稀释，使FiO2减少，容易导致低氧血症加重。

当然，如果使用带供氧模块的呼吸机，也就是可以直接调节氧气浓度的呼吸机，就不存在这个问题。

但无论哪种呼吸机，临床使用时都建议根据血气和氧饱和度的分析来调整氧气流量/浓度。

07

平均容积保证压力支持通气，真的能控制病人潮气量吗？

“平均容积保证压力支持通气”这种新模式很受人们的欢迎，他们都觉得使用它可以保证患者的潮气量是自己的预设值。

其实“平均容积保证压力支持通气”并不等于“容积控制”，本质上是一种压力目标通气。

该模式可以自动监测患者的潮气量水平。如果低于或高于预设值，可以自动调整支撑压力水平，以确保预设的目标潮气量。

但是，如果压力达到压力调节的上限，即使患者的潮气量没有达到目标，呼吸机也不会继续升高压力支持。

患者的监测潮气量不一定是目标潮气量，如果压力调节范围设置不当或患者的气道阻力较大，有时会明显低于预设值。所以即使用这个模型，也要密切监测患者的实际潮气量。

08

只需要关注参数IPAP和EPAP吗？

许多医生在临床上普遍关注IPAP和EPAP的规定。其实无创呼吸机其他参数的设置也是很关键的，比如提高呼吸机舒适度的参数，以及压力上升的时间。

升压时间是现代呼吸机的发展，是患者触发吸气后，压力达到目标压力的速度。如果病人上升过快，会感觉到气流大，上升过慢，会增加病人的吸气功。

气短患者需要快速上升，以快速为患者提供压力辅助，缓解呼吸困难；

对于呼吸平缓的患者，一般设定在0.05~0.3S(或2 ~ 4档)，可以缓解气流对面部的冲击，提高舒适度。

总结

总之，无创通气的重点不是理论知识的应用，而是临床操作细节。熟悉以上问题和建议可以大大提高患者的依从性和无创通气的成功率。