知情同意书模板 溶栓知情同意书

PAGE 4PAGE 7急性脑梗死静脉溶栓路径 姓名 性别 _________ 年龄 ___ 床号_________门诊号_______________住院号 联系电话 是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血既往有脑出血史近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史或心肌梗死史近3周内有胃肠或泌尿系统出血近2周内进行过大的外科手术近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭体检发现有活动性出血或外伤的证据正在应用抗凝药卒中发作时有癫痫妊娠，月经期额外的禁忌症年龄 80岁严重的卒中 既往卒中史合并糖尿病史 口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间: 日 时 分 患者到达医院时间: 日 时 分 头颅CT时间： 日 时 分 知情同意书签署时间： 日 时 分 rtPA开始时间： 日 时 分 患者体重： Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip测指尖血糖mmol/l 血细胞计数 □ 正常 □不正常凝??机制+D- Dimer □ 正常 □不正常肝功 □ 正常 □不正常肾功 □ 正常 □不正常心肌酶 □ 正常 □不正常氧饱和度 □ 正常 □不正常心梗三项 □ 正常 □不正常乳酸脱氢酶 □ 正常 □不正常电解质 □ 正常 □不正常急查颅脑CT，开立申请单。 □ 已执行 □未执行急查心电图 □ 已执行 □未执行评估或测体重，在3～4.5小时时间窗内，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。主要的风险是出血。一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。当然，不是所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。每治疗100名患者，32名获益，62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 1．患者患有急性脑梗死，需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗。 2．静脉溶栓治疗是对超早期缺血性脑血管病的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织，减少致残率及挽救生命等目的，但并非所有患者均能达到。 3．国内和国外的临床实践和研究均显示急性脑梗死静脉溶栓时间窗一般3~4.5小时内，越早越好。国际和国内的指南均推荐静脉溶栓作为缺血性卒中在溶栓时间窗内治疗的第一选择。治疗潜在风险 急性脑梗死应用rt-PA静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。rt-PA静脉溶栓的最大风险是脑出血或其他部位出血。 实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括：  = 1 * GB3 * MERGEFORMAT ① 脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血； = 2 * GB3 * MERGEFORMAT ②过敏、血管源性水肿； = 3 * GB3 * MERGEFORMAT ③脑血管开通后过度灌注，脑疝，病情加重死亡； = 4 * GB3 * MERGEFORMAT ④溶栓后再次发生脑梗死； = 5 * GB3 * MERGEFORMAT ⑤溶栓无效，病情继续进展； = 6 * GB3 * MERGEFORMAT ⑥如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡； = 7 * GB3 * MERGEFORMAT ⑦溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。 由于溶栓的局限性，有些病人应用阿替普酶后仍不能控制脑梗死的病情进展，病情有可能继续加重。替代治疗方案 给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗。必要时可能抗凝治疗。此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化的风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日患者知情选择 1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次静脉溶栓治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日溶栓前相关项目结果记录项目检测值日期 时 分项目检测值日期 时 分白细胞数尿素氮红细胞数血糖血小板数cTnTPTcTnIAPTTD-DimerINRCK-MBALTLDHASTNa+肌酐K+颅脑CTECG静脉溶栓前确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图确认化验结果：血常规＋凝血机制＋肝功能+肾功能+血糖+心肌酶 3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意书 溶栓前1分钟评估：血压 mmHg ；NIHSS评分 rt-PA给药之前注意事项1. 禁食，不放置鼻饲管2. 插尿管3. 不用有创血压及中心静脉压监测4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6. 可以使用皮下胰岛素7. 血压升高时的处理措施： 1）SBP 180-230mmHg 或 DBP 105-120mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注； 2）SBP 230mmHg 或 DBP 121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时:乌拉地尔10～50mg， 静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注; 3）DBP 140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时： 乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注; 也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平rt-PA计量与给药方式 总量=体重Kg×0.9=mg 配药： 3. 静注过程：10%总量=ml，缓慢推注时间=60秒钟， 执行人签字： 年 月 日 时 分。4. 静滴过程：90%总量=ml，静滴时间=60分钟， 执行人签字： 年 月 日 时 分。 溶栓地点如在急诊 团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室 血压监测：自10％阿替普酶1min静推开始计时 测血压 30次 备注：q15min×2h，其后q30min×6h，再q1h×16h时间血压mmHg心率b/m时间血压mmHg心率b/m15min7.5hr30min8.0hr45min9.0hr60min10hr75min11hr90min12hr105min13hr120min14hr2.5hr15hr3.0hr16hr3.5hr17hr4.0hr18hr4.5hr19hr5.0hr20hr5.5hr21hr6.0hr22hr6.5hr23hr7.0hr24hrrt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置 怀疑有大出血时的处理措施 1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT 5）如证实为颅内出血：①紧急请神经外科会诊。 ②备血浓缩红细胞4U ③冷沉淀物6U，当纤维蛋白原 100mg/dL时给予， 融化后6h内输完，输速不低于200ml/h ④新鲜冰冻血浆2U及血小板12U 当血小板 80,000/mm3时给予 如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液 溶栓开始后2h评估 血压 mmHg ；NIHSS评分 溶栓开始后24h评估1. 颅脑CT或MRI复查： 2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物 3. 溶栓后24h评估：BP mmHg NIHSS BI mRS 溶栓后7天评估BP mmHg NIHSS BI mRS 出院前1天BP mmHg NIHSS BI mRS 

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