病历书写制度 [图文]病历书写规范和管理制度-

护理记录书写要求 ? 护理记录按《护理记录书写制度》要求进行书写。 医患合同书写要求 ? ①在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托 人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些 问题与患方进行沟通。 ? ②各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代 理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。 ? ③具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由 他人代写，但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记。 ? ④不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签属有 关医患合同。 ? ⑤患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录 拒签时间、合同名称及其理由。 ? ⑥各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 检验和检查报告单书写要求 ? ①各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、 床号、住院号以及报告单编号。 ? ②报告项目应与送检或申请检测项目一致。 ? ③检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。 ? ④检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。 ? ⑤各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 ? ⑥影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态 学具有特异性者除外。 ? ⑦所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 ? ⑧进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。 ? ⑨凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

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