具状人是什么意思 我表叔打工时被砖头砸伤了，公司要工伤责任认定书范本，怎么写？

我表叔是一家工地的农民工，今年在建筑工地搬水泥时结果被墙上的砖头砸伤了，去找工地索赔时工地问我们要工伤责任认定书范本，但是我们不会写，请问这个该怎么写？

甲方：
***市***有限公司乙方：
甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成协议。
一、受伤事实确认：
2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。
本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：
《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、医疗费1、法律依据：
《工伤保险条例》第30条第3款。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：
住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。
因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。
并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准1785×补助期限25个月=44625元3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；
第三、计算初始日期，2015年4月13日第四、计算标准月薪2100元第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：
乙方：
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经办人：
身份证号：

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申请人： **　　职工姓名： ** 性别： ** 年龄： **　身份证号码： ******　　用人单位： *****　　职业/工种/工作岗位： ******　　事故时间： **** 年 ** 月 ** 日　　事故地点：　　诊断时间：**** 年 ** 月 ** 日　　受伤害部位/职业病名称：　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：　　_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：　同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。　　　　**** 年 ** 月 ** 日

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承诺书xxx于xxxx年 xx月 xx日 xx时 xx分左右，在 xxxxxx 发生 xxxxxx，因xxxxxx，故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与 xxxxxx 无关。 特此证明。承诺人：xxxxxx承诺人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx监督人：xxxxxx承诺时间：xxxx年 xx月 xx 日

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原告：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式。 被告：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式。 案由：某某纠纷 诉讼请求：一、 二、 三、简明扼要原告诉讼目的。 事实与理由：详述案情，起诉的理由及起诉和法律依据，支持原告方诉讼请求的法律依据。 此致 受案法院 具状人：原告姓名 年月日 附：证据来源及证据目录

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可以这么写，你就你就说本人不想认定工伤，认定我放弃公司和单位为我承担医疗赔偿的这个权利，你就这么写就可以了。提供一些材料证明你出这个事故和你的公司是没有关系的。

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工伤认定范围指的是在新《工伤保险条例》下，哪些情况属于工伤认定的范畴。《工伤保险条例》针对工伤认定范围问题，作出非常详细的了详细的规定，诸如认定工伤需要满足的条件，以及视为工伤的情形。

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工作中事故发生后，单位应在30日内申请工伤认定，超过30天不超过1年单位也可申请。单位不为职工申请认定，职工或者近亲属可在1年内到社会保险行政部门申请认定。让我们来具体了解一下工伤认定期限的有关规定吧。

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工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。许多朋友对工伤申请表的填写存在疑惑，下面由律图小编教您如何正确填写一份工伤申请表的吧。

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工伤认定标准指的是在给残情定级后发给证件。残情定级不实行“终身制”，劳动鉴定委员会必须对工伤致残人员定期进行复查，残情若有变化，等级应作相应变更。那么2018年工伤认定标准是怎样，想要了解更多请关注律图劳动工伤百科栏目。

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工伤认定办法主要对工伤认定程序、工伤认定范围等内容进行了介绍，要求受伤职工依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益。接下来，律图小编为你介绍工伤认定办法的相关内容。