世纪大空难 两个颜色引发的中国·世纪大空难

1994年6月6日，飞行人员和天气符合飞行标准。

上午8点13分，西北航空空公司WH2303航班从Xi安飞往广州，机型为苏图图-154M。

离开地面后，身体摆动异常，越来越剧烈。8点22分，飞机以150米/秒的平均速度在12秒内从4717米迅速下降到2884米，超过了飞机的强度极限，导致high 空直接解体。这时离飞机起飞只有9分钟。此时飞机还没有飞离Xi安，失事地点距离咸阳机场49公里。

空很难造成机上160名乘客和机组人员全部死亡。是什么导致飞机空解体？

坠机地点在杜明镇头头村以西200米处。机头、机身、机尾、机翼分散成四五段，分散在直径约两公里的农田或麦田、村外河滩上。主飞机残骸相距约半公里。据Xi公安局负责人介绍，飞机残骸和遇难者尸体散落的区域估计在地面上，直径7公里。在黄熟的麦田里，在河滩上，在稻田里，在农民的鱼塘里，到处都是可怕的尸体。鼻子附近的麦田里，一具女尸从空的高度飞下来的时候，扔下了大概六七平米的小麦。受害者的头顶被风剥去，头骨完全破碎。他们的脸被摊在泥泞的麦田里的软皮上，失去了一只胳膊。在一个篮球场大小的鱼塘里，离机身30米远的地方，两个遇难者的尸体漂在水面上，没有穿衣服。鱼塘周围散落着内衣碎片，一个装着电脑的纸箱半浸在水里。遇难者的尸体和飞机的碎片飞进水中，把池塘里的鱼溅到岸边，奄奄一息。这里空空气中弥漫着一股浓浓的腥味。附近一个农民的稻田里的一具女尸被埋在泥里。一个机翼的残骸散落在机头西北近千米的河滩上。河对岸，一名中年男子的尸体被河水浸泡得一丝不挂。给他拍照的时候，保洁人员翻了个身，感觉自己像个拖把包。他的眼睛惊恐地望着灰色的天空空让人不寒而栗！

机头以西约1公里处是机尾。这里是农民的水泥预制板厂。在这里失去的受害者的尸体更糟糕。几具男尸倒在混凝土预制板上，有的胸部有大裂缝，肝脏裸露；有的腿裂了，实在是看不下去了！这时，天空中还下着小雨，上帝似乎被这悲壮的一幕所感动，悲伤的泪水不断流淌！在我们所处的现场，空空气中仍有一股浓烈的汽油味，导致现场指挥中心不断播放禁烟通知。

理由

从事故现场收集到的残骸证实，自动驾驶仪上一个带“航向”的黄色插头和一个带“倾斜度”的绿色插头插错了！插入错误！！1994年6月4日晚，一位工作了10多年的电气工程师带着两个助手进行维修操作，却犯了一个低级错误，两个插头互相插错，未能检测到。自动驾驶仪接通后，副翼反向动作，使飞机空内阻力异常增大，机身共振解体。

有电脑组装经验的人都知道，电脑主板上的插座是“万无一失”的，也就是说，插错插头的时候，插头和插座的形状不匹配，就插不进去。这个经验在工业领域得到了广泛的应用，今天可以避免“66”空的困难。

然后问题又来了。两个插头插错导致飞机横向漂移，最后飞机在空解体。为什么两个钥匙插头插错了？为什么插入错误后没有及时发现并改正？飞机离地后的侧向漂移为什么处理不正确？

空深层次的困难原因

1.设计中没有防错措施

Tu -154飞机是20世纪60年代开发的。当时防误设计还没有广泛使用，所以方向舵和副翼舵机的插头是同类型的，可以互配。虽然它们被涂上不同的颜色来显示差异，但插入错误的概率很低，但仍然很难完全避免。

2.员工缺乏责任感和安全感

客观来说，更换安装支架是比较简单的操作。所有插头和相应的插座都涂有相应的颜色。任何没有色盲的操作人员都可以准确的将绿色插头插入绿色插座，将黄色插头插入黄色插座。1994年6月4日晚，一位工作了10多年的电气工程师带着两个助手进行维修操作，却犯了两个插头插错未能检测到的低级错误，充分反映了员工缺乏责任心和安全意识。

3.工艺系统不完善

2610客机空难事故是由于未能及时切断多因素组成的因果链造成的，充分说明当时西北航空空公司的过程质量保证体系非常不完善。以严格的“三检”为基础的质量保证体系是保证飞行安全的关键。航空空设备是一种系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品，为确保其安全可靠使用，设计制造单位和维修部门必须对所有关键环节实行严格的“三检”制度。就此空而言，如果直接操作者出现操作失误，两个插头相互插错，只要严格执行“三检”制度，这一致命错误是可以及时纠正的。不幸的是，三名维护人员没有进行自检或复检。负有专职检查职责的值班主任擅离职守，不履行职责的。

4.流程管理混乱

这起事故的发生充分反映了西北航空空公司当时的管理混乱，具体体现在以下三个方面。

第一，值日官玩忽职守，擅离职守。负有专职检查责任并签发放行飞机的权利和责任的值班人员，不仅未能对修理后的设备进行检查，还在提前离岗前签署了空白色执行任务单。

第二，非法经营。图15中的154M飞机维修大纲规定，在拆装自动驾驶仪安装架后，应进行四步检查:①通电阻尼自检；②通电阻尼内部检查；③性能参数的测量；④试飞。但由于值班人员已签署执行任务单并同意放行，且已先离岗，三名维修人员仅执行前两个测试程序后未发现任何问题就离岗，且未执行极其重要的第三个测试程序——性能参数测量，导致插错的两个插头未被再次检测到。

第三，紧急处置指令受阻。当飞机遇到危险情况时，如何正确处理是对管理系统的严峻考验。面对飞机离地后日益严重的侧向漂移，机长向地面指挥询问原因，但由于情况紧急，地面指挥一时说不清楚，只好请示机长:“将飞机升到更高的高度后再返航”。这时，机长看到飞机摆动越来越严重，果断下令:“关闭自动控制频道，切换到手动控制回家”。可惜随机电气工程师拒绝执行此指令，失去了避免此空难事故的最后机会。

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本文转载自:飞行员培训

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