小骨瓣开窗微创血肿清除术对自发性脑出血患者神经功能和预后的影响

耿炯 尤金芳

[摘 要] 目的 观察小骨瓣开窗微创血肿清除术对自发性脑出血患者的治疗效果及对患者神经功能的影响。方法 选取在我院接受手术治疗的自发性脑出血患者为研究对象，根据其手术方式分为锥颅血肿引流术组和小骨瓣开窗微创血肿清除组。观察两组患者手术一般情况和治疗效果，比较两组患者手术前后临床神经功能缺损评分、日常生活能力的差异。结果 小骨瓣开窗微创血肿清除组治疗有效率为98.08%，明显高于锥颅血肿引流术组;小骨瓣开窗微创血肿清除组术后住院时间较锥颅血肿引流术组短;治疗后，小骨瓣开窗微创血肿清除组神经功能缺损评分低于锥颅血肿引流术组;小骨瓣开窗微创血肿清除组日常生活能力得分高于锥颅血肿引流术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 小骨瓣开窗微创血肿清除术对自发性脑出血患者的治疗效果较好，可明显改善患者术后神经功能和生活质量。

[关键词] 血肿清除;脑出血;神经功能缺损;日常生活能力

中图分类号：R651.1  文献标识码：A  文章编号：1009-816X（2019）04-0327-03

自发性脑出血是临床常见的脑血管疾病，高血压是其最常见的病因，先天血管畸形、颅脑肿瘤等也可引起自发性脑出血，及时清除血肿是治疗自发性脑出血的关键。一般认为在发病早期、脑疝出现前进行血肿清除术有助于降低颅内压、改善脑血液循环、纠正脑组织缺氧，防止继发性损伤[1]。目前临床治疗自发性脑出血的手术方式较多，锥颅血肿引流术、小骨瓣开窗微创血肿清除术均有所应用，其疗效和安全性各有千秋[2]。但对于自发性脑出血的治疗效果评价时，除了清除血肿效果外，能否有效减轻患者神经功能缺损也是评价手术疗效的重要方面。本文观察小骨瓣开窗微创血肿清除术对自发性脑出血患者的治疗效果及对患者神经功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2008年3月至2018年3月在我院接受手术治疗的自发性脑出血患者104例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18周岁;（2）经CT或MRI确诊为自发性脑出血者;（3）无神经系统疾病。排除标准：（1）合并肢体功能障碍者;（2）合并严重认知功能障碍，不能配合本项研究者。其中小骨瓣开窗微创血肿清除组52例，男34例，女18例，年龄55～72岁，平均（62.23±3.47）岁，出血量22～38mL，平均（30.26±2.35）mL;锥颅血肿引流术组52例，男30例，女22例，年龄56～74岁，平均（62.25±3.55）岁，出血量25～40mL，平均（30.28±2.41）mL。两组患者的年龄、性别和出血量无统计学意义，本项研究经医院伦理委员会评审通过，且患者均知情同意。

1.2 方法：锥颅血肿引流术组患者行局部浸润性麻醉，术前采用CT精确定位脑出血部位，采用0.5cm颅锥锥颅，经导丝引导硅胶管插入血肿中心部位，拔出导丝后，采用0.9%氯化钠注射液反复冲洗，出现引流不畅时可注入尿激酶2～5万U，夹闭导管保持2h，再开放引流。引流期间严密监测生命体征。根据患者病情稳定程度，夹闭引流管24h后病情未加重者可拔除引流管。

小骨瓣开窗微创血肿清除组术前采用CT精确定位脑出血部位，在距离血肿最近处头皮作切口，游离骨瓣3～4cm。十字形切开硬脑膜，参考CT影像结果选择皮质非功能区域脑沟电凝后穿刺，确认血肿后在直视下切开皮质约2cm。沿穿刺道清除血肿，出血点电凝止血，采用0.9氯化钠注射液反复冲洗，无明显出血点时放置引流管。术后根据实际情况决定是否注入尿激酶灌注，根据血肿残留量决定尿激酶使用量，待患者病情稳定后拔除引流管。

1.3 评价指标：观察两组患者手术一般情况、治疗效果，比较临床神经功能缺损评分、日常生活能力的差异。治疗效果根据格斯哥昏迷评分（glasgow coma sscor，GCS）评价标准进行评定：分为基本治愈（症状体征完全改善，不影响日常生活能力）、显效（症状体征明显改善，日常生活能力稍受影响）、有效（症状体重基本改善，日常生活能力受限）和无效（症状体征无改善，日常生活能力明显受限）。所用量表：（1）日常生活功能评定量表（BI）：包括进食、洗澡、修饰等10个维度，总分100分，得分越高，表示独立生活能力越好，依赖性越小。（2）临床神经功能缺损评分标准（中国）：总分为45分，得分越高表明神经缺损越严重。

1.4 统计学处理：采用SPSS11.5版软件进行分析。计数和计量资料分别采用例和（x -±s）表示。计数资料用卡方检验进行分析，计量资料符合正态分布，采用t检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效率的比较：见表1。

2.2 两组患者手术一般情况和神经功能缺损评分的比较：见表2。两组患者手术时间无差异，小骨瓣开窗微创血肿清除组术后住院时间较锥颅血肿引流术组短，神经功能缺损评分较锥颅血肿引流术组低。

2.3 两组患者日常生活能力的比较：见表3。治疗后，小骨瓣开窗微创血肿清除组日常生活能力得分高于锥颅血肿引流术组。

3 讨论

自发性脑出血具有起病急骤、病情危重、致残率和死亡率均较高的特点。近年来随着高血压发病率的上升，由高血压引起的自发性脑出血的发病率也逐年递增[4]。血肿形成后的占位效应可直接损伤脑组织，并引起血肿周围脑组织缺血[5]。血肿在凝结、液化、分解的过程中产生大量的毒性物质而导致脑组织水肿等继发性脑损害，使颅内压力急剧升高而形成脑疝，严重威胁患者的生命安全[6]。

在脑疝出现之前清除血肿可有效地降低颅内压力，解除血肿的占位效应后脑组织血流灌注得到恢复，缺氧情况得以纠正，可挽救缺血半暗带的细胞，可保护神经功能，减少致残率和致死率[7]。外科手术已成为治疗急性自发性脑出血的重要方法。锥颅血肿引流术、早期小骨瓣开窗微创血肿清除术均属于微创治疗方法，避免了传统开颅手术创伤大、并发症多的劣势[8]。但两种手术方法各有利弊，已有的临床研究尚未得出统一的结论[9，10]。

小骨瓣开窗微创血肿清除术减压充分，可一次性清除大部分血肿块，使术后颅内压得到有效缓解。在直视下进行血肿清除、止血操作等，具有满意的止血效果[11]。小骨瓣开颅血肿清除术的创伤相对较大，并发症风险也较大[12]。

锥颅血肿引流术前采用CT准确定位血肿，行穿刺引流血肿。但由于早期脑出血的血肿20%为液性、30%为半固体、50%为血凝块，穿刺引流可碎吸出近50%的血肿量，达到一定的减压目的。术后需要应用尿激酶等溶栓藥物促使血肿液化而利于引流、清除。锥颅血肿引流术中不需暴露脑组织，对正常脑组织影响小[13]。但该方法不在直视下操作，存在一定的盲目性，减压效果相对较差，还可能误伤正常血管，引起再出血或血肿扩大等不良后果[14]。

本研究发现，采用小骨瓣开窗微创血肿清除术治疗自发性脑出血的效果更好，更有利于降低病残率。还发现采用小骨瓣开窗微创血肿清除术治疗自发性脑出血并未明显延长手术时间，但可缩短住院时间，这一结果提示，两种手术方法的操作难度相仿，采用小骨瓣开窗微创血肿清除术治疗更有利于术后恢复，这可能与其血肿清除效果好，术后不需接受尿激酶治疗或接受尿激酶治疗时间短有关。

经随访发现，采用小骨瓣开窗微创血肿清除术患者治疗4周后神经功能和生活质量得到了更好的改善。这与小骨瓣开窗微创血肿清除术治疗后可更好的降低颅内高压，保护神经功能有关。而锥颅血肿引流术减压效果相对较差，还可能误伤正常血管而引起再出血或血肿扩大，进而加重神经功能缺损程度。

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