国家医保局：职工医保门诊费用拟纳入报销 报销比例50%起步

关于建立和完善职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见

(征求意见稿)

为进一步完善互助共担全民医保制度，更好地解决职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，根据中央深化医疗保障制度改革的有关任务，现就建立和完善职工医保门诊互助保障机制，提出如下意见。

一、指导思想和基本原则

(一)指导思想。以习近平建设有中国特色社会主义新时代为指导，全面贯彻党的十九大和党的十九届二中、三中、四中全会精神，全力以赴，坚持人人有责、人人有享，完善制度，引导预期，加快基本医疗保险重点领域和关键环节改革， 完善医疗保险基金，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊互助保障机制。

(二)基本原则。坚持基本保障，实行统筹互助，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇平稳衔接。坚持统筹联动，实现完善个人账户体系和完善门诊保障机制同步推进、逐步转化。坚持因地制宜，在整体设计的基础上，从实际出发，制定分类政策，鼓励地方政府积极探索有效途径，提升职工医疗保险门诊服务水平。

二、主要措施和内容

(一)增强门诊互助保障功能。建立健全普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性门诊疾病入手，逐步将常见病、多发病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊覆盖所有职工医保参保人员，缴费比例从50%开始。随着基金负担能力的增强，保障水平逐步提高，待遇支付可适当向退休人员倾斜。根据门诊医疗服务的特点，科学计算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

各地可根据基金承受能力，探索逐步扩大门诊慢性病和特殊疾病统筹基金支付范围，将门诊慢性病和治疗周期长、健康损害大、经济负担重的特殊疾病的医疗费用纳入统筹基金支付范围。一些需要在门诊进行，比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院治疗进行管理。随着门诊互助保障机制的逐步完善，应探索从疾病保障向费用保障的过渡。

(二)完善个人账户统计方法。科学合理地确定个人账户的方式和级别。职工个人账户纳入个人缴纳的基本医疗保险费。纳入标准原则上控制在本人保险缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付金额按当地改革时基本养老金的2%左右计算，下一年度不做调整。个人账户具体分配比例或标准，由省级医疗保险部门按照上述原则确定，结合本地实际，指导统筹地区。调整统一账户结构后，划入个人账户的资金主要用于支持和完善门诊互助保障，提高门诊待遇。

(3)规范个人账户的使用范围。个人账户主要用于支付定点医疗机构或定点零售药店保单范围内参保职工的自付费用。可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构发生的个人医疗费用，以及在定点零售药店购买药品和医用耗材发生的个人费用。探索配偶、父母和子女参加城乡居民基本医疗保险的个人账户。个人账户不得用于公共卫生费用、身体健康或保健消费等基本医疗保险未覆盖的费用。完善个人账户使用管理措施，做好收支信息统计。

(4)加强监督管理。完善管理和服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理使用，确保医疗保险基金稳定运行和制度保障效果。严格执行基金预算管理制度，加强基金审计制度、内部控制制度建设等。建立个人账户全过程动态管理机制，加强对个人账户使用和结算的审计。加强门诊医疗行为和医疗费用监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈和保险欺诈行为，确保基金安全、高效、合理使用。创新门诊医疗服务管理方式，完善医疗服务监测、分析和评估体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一医疗保险信息平台建设的要求，加快信息化建设，探索异地门诊医疗结算的实现路径。通过推进基层医疗服务体系建设，完善家庭医生合同制服务和长期处方制度，引导参保人员到基层就医。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗和转诊行为。

(5)完善适合门诊医疗的支付机制。基本医疗服务按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，根据疾病类型和疾病诊断实行分组支付；不宜打包支付的门诊费用，可按项目支付。加快制定医疗保险药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第三，组织领导

(一)认真组织实施。完善职工医疗保险门诊保障机制关系到参保人员的切身利益。各地医疗保障和财政部门要高度重视，结合本地实际，研究制定工作实施细则。在已经开展相关探索的地区，要根据本意见进一步细化和完善政策，规范制度标准。在尚未开展相关工作的地区，要积极稳妥地研究规划，及时开始实施。

(二)加强整体协调。完善职工医疗保险门诊保障机制是一项复杂、涉及面广、政策性和技术性很强的工作。各级医疗保障和财政部门要统筹安排，科学决策，精心组织实施。要妥善处理改革前后门诊保障政策的衔接，确保改革期间参保人员待遇平稳过渡。要主动加强与发展改革、卫生、工会等部门的联系，建立协调机制，共同推进工作。要做好政策宣传和解释，做好规划，化解矛盾。

(3)积极稳妥推进。本意见从1月开始执行。各地要在年底前发布省级文件，指导本地区总体规划的实施。根据本意见精神，结合本地实际，进一步明确政策调整区间，统一细化规定，清理修订与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中，如遇新情况、新问题，及时向国家医保局报告。