意外大病保险 济南市医保政策最全解读 大病保险最高补偿30万

齐鲁。com，2017年12月23日，济南市居民基本医疗保险缴费即将结束，缴费日期截止到2016年12月31日。现行居民医保政策是怎么规定的？参加保险后可以享受哪些福利？报销比例是怎么规定的？记者走访了济南市社会保障局，相关工作人员逐一回答了市民普遍关心的居民医保待遇问题。

缴费后什么时候可以享受居民医保待遇？

据了解，居民医保按年缴纳。在当年缴费期间，缴纳下一个医疗年度的居民基本医疗保险费，即“今年缴纳，明年享受待遇”。参保人在缴费期间一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，可在下一医疗年度享受居民医疗保险待遇，待遇期限为1月1日至12月31日。

新生儿作为一个特殊群体，享受“落地保险”的特殊政策。也就是说，新生儿从定居到下一个保险赔付期，可以随时参加保险。当然，迟早待遇会不一样。政策规定:“新生儿自出生之日起3个月内缴纳保险的，自出生之日起享受居民医保待遇；参保缴费超过3个月的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。"

参加保险后可以享受哪些福利？

据济南市社保局工作人员介绍，居民医保参保人员在规定的缴费年限内一次性足额缴纳医疗保险费后，符合居民基本医疗保险基金支付范围的住院、门规、定点社区门诊、生育、意外伤害等费用，可在相应的医疗保险年度内报销。

住院费用怎么报销？比例是多少？

工作人员表示，目前的居民医保结算系统非常方便。参保人员持医保卡到县医保办指定的定点医疗机构登记住院。出院时，医院通过医保结算系统统计住院期间符合居民医保基金支付范围的费用。个人可以结清起付标准和应由个人承担的费用，可以放心出院。其余由县医保办和定点医疗机构结算。

起付标准因医疗机构级别不同而不同:省级三级医疗机构1200元，其他三级医疗机构1000元，二级医疗机构700元，一级医疗机构400元，乡镇卫生院200元。在一个医疗年度内，第二次住院的起付标准降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。居民医保一个医疗年度最高支付限额为20万元。

按一级标准支付的儿童和成年居民报销比例按以下标准规定:省级三级医疗机构就医，居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构，居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；二级医疗机构就医，65%由居民基本医疗保险基金支付，35%由个人承担；在一级医疗机构和社区卫生服务机构，居民基本医疗保险基金支付75%，个人负担25%；乡镇卫生院就医，90%由居民基本医疗保险基金支付，10%由个人承担。

按二级标准缴费的成年居民报销比例按以下标准规定:省级三级医疗机构就医，居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构，居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；二级医疗机构就医，65%由居民基本医疗保险基金支付，35%由个人承担；在一级医疗机构和社区卫生服务机构，居民基本医疗保险基金支付75%，个人负担25%；乡镇卫生院就医，90%由居民基本医疗保险基金支付，10%由个人承担。

居民医保的疾病有哪些？

目前我市共有9种疾病，分别是:恶性肿瘤及白血病治疗、肾衰竭透析治疗、器官移植抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森病及综合征、精神病及苯丙酮尿症。

门诊规定疾病起付标准为200元，参保人一个医疗年度只承担一次，乡镇卫生院和社区不设定起付标准。

谁可以申请家庭病床？

据工作人员介绍，以下五类患者可以向所在县区指定的社区卫生服务机构和乡镇卫生院申请开设家庭病床。一是中风失去全部或大部分活动能力，病情符合住院条件；二是恶性肿瘤晚期移动困难；三、严重心肺疾病符合住院条件，但住院确有困难的；第四，骨折牵引固定需要卧床；第五，80岁以上的老人需要连续住院，在医院看病真的很难。

申请家庭病床时，应由接收医师提出初步意见，指定的社区卫生服务机构和乡镇卫生院应报所在县的社会保险经办机构备案。

门诊统筹每年能报销多少？

除住院治疗外，遇有“小病”，参保人不需要聚在一起去大医院，可以选择去指定的社区门诊治疗。

工作人员表示:参保人员在参保缴费期间，应首先选择县医保办指定的普通门诊统筹定点医疗机构之一进行登记备案。备案成功后，在相应医疗年度内，参保人员在备案的定点医疗机构支付范围内发生的医疗费用，由门诊统筹基金和个人按50%的比例承担，年度个人最高支付限额为300元。

产妇费用和儿童意外伤害也可报销

生育费用也由居民医保报销。符合条件的参保人员因住院分娩发生的生育医疗费用，实行定额包干:自然分娩1900元，阴道手术800元，剖宫产1000元。参保人已作为生育保险参保男职工的配偶享受生育保险生育补助金的，居民基本医疗保险基金不再支付。

儿童因意外伤害发生的门诊和急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元的，由居民医疗保险基金支付80%，一个医疗年度最高支付限额为2000元。

2016年重大疾病保险最高赔付30万

据了解，2016年大病保险政策规定，参保人在一个医疗年度内发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，由居民医保补偿后个人承担的累计合规医疗费用超过1.2万的部分，由居民大病保险予以补偿。

2016年，全省居民大病保险起付标准为12000元，个人承担的12000元以下的部分遵医医疗费用不予补偿。12000元以上10万元以下的依从性医疗费用个人负担部分给予50%的补偿；10-20万之间的部分给予60%的补偿；超过20万元的按65%补偿。在一个医疗年度内，居民大病保险每人最高赔付30万元。

> >特别提醒

市社保局:无居民医保卡不影响享受待遇，无卡证可发

居民医保卡制作期间，参保人因病需要住院、接受门诊治疗或上门疾病治疗的，可到乡镇人力资源和社会保障服务中心或县医保办开具“无卡证明”，凭“无卡证明”登记即可享受居民医保待遇。

转院治疗，转院前到社保机构备案

据了解，参保人如需转外地医院治疗，应由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专业定点医疗机构的专家提出意见，再报县医保办备案，居民医保基金支付按省级三级医疗机构标准执行。

注:门诊处方疾病中肾衰竭透析治疗，居民基本医疗保险基金支付比例为80%，不再区分支付等级和医疗机构等级