水化 水化，是什么？

背景知识

造影剂肾病(CIN)是指在应用造影剂后48小时内发生的不能用其他原因解释的急性肾损伤。目前公认的造影剂肾病定义是使用造影剂后48小时内血清肌酐水平升高25%或0.5 mg/dl。对大多数人来说，血清肌酐水平在24-48小时内升高，3-5天达到峰值，7天降至原始水平。造影剂肾病的确切机制尚不清楚。造影剂肾病的可能原因包括肾髓质缺血、肾小管直接毒性反应、氧自由基激活等。造影剂进入血管后，引起肾血管的短暂舒张和持续收缩。肾血流动力学改变导致肾髓质缺血缺氧。随后，缺血再灌注损伤导致氧自由基和氧化应激的产生。此外，造影剂的粘度和高渗透性导致肾血流量减少，肾血管栓塞，加重肾组织损伤。虽然造影剂肾病是自限性的，但有造影剂肾病危险因素的患者可能会造成持续性肾损害，需要长期透析。

近年来，一些研究人员提出了造影剂急性肾损伤的概念，而不是造影剂肾病。对比急性肾损伤是仅次于肾功能不全和肾毒性药物的医院获得性肾功能衰竭的第三大原因，占医院获得性肾功能衰竭的11%。其防治措施包括基础肾功能评价、水化、风险分层、控制造影剂剂量和药物等。

水合机制:

充足的水化可以增加肾血流量，抑制肾血管收缩，促进肾血管扩张，稀释造影剂浓度，加速造影剂排泄，从而降低肾小管的粘度，避免肾小管内晶体的形成，降低造影剂对肾小管的毒性。

水合作用的目的:

水合作用目前被认为是预防或减少造影剂引起的急性肾损伤的唯一有效方法。

水合方法:

水合作用是一种在经皮冠状动脉介入治疗前后通过静脉补液和/或口服补液来预防造影剂引起的急性肾损伤的方法。

水合时间:

碘造影剂使用指南建议患者在使用碘造影剂前6-12小时至使用后24小时进行水合。

水合的方式:

在国内的实验研究中，有很多关于水化干预对比剂致急性肾损伤的研究。0.9%氯化钠溶液的水化从术前12小时开始，至术后12小时，以L mL/(kg·h)的速度进行，已成为预防肾功能不全患者造影剂所致急性肾损伤的经典而充分的水化方案。

此外，在充分水合的基础上应用小剂量速尿对预防造影剂肾病仍有额外的益处。

CTA检查的患者相当一部分来自门诊，持续静脉水合不现实。口服水化最简洁实用，无疑最适合门诊患者。正常情况下，水到达胃部几分钟后，可以通过小肠被吸收到血液中，成为有效血容量，参与原始尿液的生成。1-3小时后可形成最终尿液。如果在短时间内大量消耗清水，就会形成渗透性低的稀释尿液。国内对于口服水合方案没有统一的标准，目前的建议大多基于国外的研究成果。特别是手术前后是否需要饮水存在争议，导致临床缺乏统一的规范和指导。造影剂安全机构建议使用造影剂前后的水化量至少为500mL和2500mL分别；对于口腔水合时间，有学者认为应该是术前2h到术后次日。有学者研究过，短时水合组在冠状动脉介入治疗前4小时和介入治疗后24小时开始口服水合。有学者认为，注射造影剂后，立即喝开水，每小时喝200 mL，总量2500 mL。标准化水化的效果比免费饮用水好，因此标准化水化模式意义重大。大多数研究都有自己的标准。注射造影剂后，大多数患者被告知饮水的目的，并确定单位时间的饮水量。24小时饮水量≥2000 mL。

一些学者已经使用碳酸氢钠水合作用来防止对比急性肾损伤。治疗组术前6小时开始给予154 mmol/L碳酸氢钠，静脉补液1ml/(kg·h)持续12小时。结果表明，碳酸氢钠水化效果优于生理盐水水化，差异有统计学意义。碳酸氢钠水合和生理盐水水合是目前常用的两种方法，对于预防造影剂引起的急性肾损伤有明确的意义，但对于肾功能不全患者的研究结果有所不同。

针对特殊人群的水合方案:

2010年，欧美国家相关指南对造影剂诱发急性肾损伤的高危患者推荐了水化方法，但并未对不同肾功能水平和并发症的患者明确水化方案。

1.心力衰竭:目前对于慢性心力衰竭患者选择水化疗法和水化量没有统一的标准和研究依据，对单位时间饮水也没有明确的要求，必然会给心力衰竭患者带来一定的风险。口服水化疗法可以在短时间内降低心功能不全患者因快速静脉补液导致急性心力衰竭的风险，更容易被患者接受。因此，理论上口服水化对心功能不全患者的预防效果可能优于静脉水化。研究表明，静脉水合作用和口服水合作用对心功能ⅰ、ⅱ级患者的心功能无明显影响，但静脉水合作用显著降低心功能ⅲ级患者的心功能。口服水化后，心功能也受到影响，但与静脉水化相比无明显差异。这可能与心功能ⅲ级患者在短时间内接受大量补液有关。

2.尿毒症:尿毒症透析患者也要注意水化，加强透析。冠状动脉介入治疗时尽量减少造影剂用量，术后给予500-1000ml生理盐水，当天或次日再进行血液净化。

在今后的研究中，应从指南的指导出发，根据循证基础制定科学的研究方案，使临床实验更加规范，研究结果更加科学，从而更好地推广。