女子被下病危通知 保险竟因"不够严重"拒赔！“重病”到底谁说了算？

当今，形形色色的保险已经成为生活中的一部分。然而，你真的读懂“保险”了吗？当意外发生时，保险合同是否真的会像保险公司推销时所描述的那样“保险”吗？近日，广州市天河区法院就审理了这么一起保险合同不“保险”的保险公司拒赔案。

图文无关 资料图，白继开 摄

2015年8月，劳阿姨投保了某保险公司的“TK全能保(2015)保障计划”，保险金额为10万元。2019年3月，劳阿姨突发晕厥入院治疗，被医院诊断为心肌病、频发室性早搏、心室颤动。住院期间，劳阿姨进行了“ICE超声导管引导下射频消融术”并植入了心脏起搏器，更一度被下达病危通知书，她为此共花费了医疗费27万余元。

出院后的劳阿姨遂向某保险公司申请理赔，该保险公司却以“不符合保险合同中约定的严重心肌病标准”为由拒绝理赔。于是，劳阿姨将某保险公司起诉至法院，要求某保险公司承担保险责任,支付保险赔偿10万元。

对此，保险公司辩称，因劳阿姨提供的医院病历材料无法证实其所患“心肌病”符合保险合同中的“严重心肌病”情形，而且保险合同条款中已就“严重心肌病”给予了具体定义，就保险条款及病历的描述，两者的疾病特性并不相符。因此，劳阿姨所患疾病不属于保险责任范围，保险公司拒绝承担保险责任。

经审理，天河法院认为“严重心肌病”争议条款无效，被告保险公司依据该条款拒赔理据不足，原告劳阿姨所患心肌病理当属于案涉重大疾病保险承保范围，依法判决被告保险公司根据保险合同约定，向原告劳阿姨支付保险赔偿金10万元。

某保险公司不服提起上诉，二审法院审理后维持一审判决。

法官说法：“严重心肌病”条款缩限过于苛刻，不合理!

根据《健康保险管理办法》第二十二、二十三条，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利；约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。根据现有医学标准，心肌病分为原发心肌病和继发心肌病，其中原发心肌病又分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病和未定型心肌病四种类型。

本案中，“严重心肌病”是保险公司自行选择承保、自行定义的重大疾病。案涉保险合同将“严重心肌病”定义为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”，其实属于只有在原发性扩张型心肌病，以及继发的冠心病导致的缺血性心肌病或者心脏瓣膜病等部分心肌病中才会出现的后遗症。该条款令案涉保险合同的赔偿标准变得极为严格，将赔付可能性降到了最低点。

保险公司凭借劳阿姨“心功能测量EF(﹪)60且房室腔大小正常”的医院检查记录，判定其不符合“严重心肌病”的承保责任标准，明显超出一般人预料。但事实上，劳阿姨因“心肌病”进行了手术治疗、植入心脏起搏器，更一度被下达病危通知书，并为此支付了27万余元的巨额治疗费，其病情明显已达严重程度。可见，案涉保险合同约定的“严重心肌病”争议条款缩限过于苛刻，存在不合理。

劳阿姨之所以投保该公司的“全能保障计划”是为了防范未来患病的风险、期待患病时获得保险经济赔偿。在签订合同时，保险公司在承保时理应知道该份保险合同的订立目的及劳阿姨投保的合理期待。所以，劳阿姨理所当然地相信在罹患保险公司承保的疾病时，能够及时从保险公司处获得相应的经济赔偿。但案涉保险合同却将“严重心肌病”缩限为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”，明显超出了一般人在订立合同时的预料，而保险公司对于这一条款的“特殊限定”亦未尽到充分说明与明确提示。因此，该条款排除了劳阿姨在投保时的合理期待，与其签订保险合同的目的背道而驰。

我国法律法规对“格式条款”的无效情形做了具体规定，其中就包括了“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”的情形。

案涉保险合同中关于“严重心肌病”争议条款为保险公司事先拟好的格式条款，保险公司将承保范围进行了苛刻缩限，减轻了其自身应承担的责任。该条款排除了劳阿姨依据保险合同所应享有的权利，危及其签订合同目的的实现，使得劳阿姨支出巨额医疗费用后却不能如期获得保险合同的保障。

案涉的“严重心肌病”的争议条款不仅符合“格式条款”法定无效情形，还违背了诚实信用原则。诚实信用原则是市场经济活动中约定俗成的道德准则，也是《保险法》中的重要原则。因此，根据相关法律规定，该条款应认定无效。

法官提醒，随着人民群众生活水平的日益提高，商业保险日益成为老百姓在日常生产生活中分散风险、投资理财的重要工具。但与此同时，在保险产品的销售过程中，普遍存在销售人员虚假宣传、产品名实不符、合同条款晦涩难懂、保险责任范围缩限严重等情况，令大家防不胜防。

因此，大家在投保时应注意三“要”点：

一“要”、要明确需求。理性分析自身情况，根据个人需求挑选合适的保险，明明白白买保险，安安心心获保障。

二“要”、要注意条款。签订保险合同时，要格外注意合同中的格式条款，特别是涉及保障责任、除外责任、理赔等各项重要条款，仔细阅读、谨慎审核，要求保险公司对疑问条款及时说明，充分解释。

三“要”、要保持理性。购买保险切忌盲目跟风，拒绝“随大流”“偏听偏信”买保险，选择值得信赖、服务优质的保险公司和保险种类。