哈医大王浩 透过哈医大杀医案反思中国的医患关系

哈尔滨医科大学杀人案促使我们对恶性医患冲突频发，医患冲突不断升温进行深入思考。为什么医患关系会激化到这种程度？10月19日上午，哈尔滨市中级人民法院审理了3月23日发生在哈尔滨医科大学附属第一医院的杀人案。李梦男一审被判无期徒刑，但李梦男没有向法院上诉。一项判决再次将我们的注意力转回2012年3月23日哈尔滨医科大学杀害医生一案。17岁的李梦男持刀冲进哈尔滨医科大学附属第一医院的医生办公室，造成一人死亡，三名医务人员受伤。其中死者王浩年年仅28岁，正在攻读医学硕士学位。这场悲剧让每个人都很难过。李梦男的无期徒刑不仅是他应得的惩罚，也是对死者的安慰。近日，恶性医患冲突频频发生，如北大人民医院刺伤医生、玉林医生集体下跪等，导致医患冲突不断升温。回顾过去几年的医患冲突案例，我们不得不深入思考为什么医患冲突会激化到如此程度。我们现在正处于一个社会转型时期，从农耕社会到城市化和工业化，从计划体制到市场体制，人口流动性迅速增加，传统社会规范和道德观念解体，新的社会规范和道德规范形成。无论是传统农耕社会还是高度行政控制下的计划经济时代，无论是过去的患者与中医之间，还是计划时代的农民与赤脚医生、职工与单位诊所医生之间，都存在着长期的医患关系。所以，每个人都生活和活动在熟人社会里。在这个熟人社会里，双方都明确期待医生不要太过分，病人也不要太过分。因此，双方建立长期信任。与这个熟人社会相适应的社会观念和道德规范也在调节医患关系中发挥着有效的作用。随着社会转型和流动性的增加，人们的短期关系更加不稳定，基于熟人社会的社会规范不再具有约束力。适合新市场经济社会的社会信仰和道德规范尚未形成，大致用所谓礼崩乐坏来形容。我们已经基本建立了市场经济体制，正在完善市场经济，但是医疗体制严重滞后。改革开放前，一方面受制于经济发展和收入水平，同时也受制于高度的行政控制。事实上，分级诊疗体系是在计划经济时代形成的。农民和赤脚医生是长期关系，单位员工和单位诊所也是长期关系。这种长期的关系，有我们上面提到的信誉机制。但现在是市场经济，城乡居民收入水平显著提高，对医疗特别是优质医疗服务的需求大大增加，交通变得非常发达，城乡居民的自由度大大增加。但我们仍然是行政主导的医疗资源配置机制，医疗自由仍然是刚性的计划体制配置模式，优质医疗资源集中在大城市和医院。造成的结果是，一方面患者对优质医疗服务的需求不断增加，有足够的就医自由选择，另一方面刚性体制下优质医疗资源严重不足，有限的优质资源集中在大城市和医院。不可避免的后果就是对优质医疗服务的需求明显超过供给，涌向大城市和医院。医患关系变成了短暂的一次性。好的医生都是高紧张高负荷的加班，根本没有时间和病人交流，既没有时间也没有心情微笑。患者长途工作后疲惫不安，期待得到满意的服务。双方都很紧张，差距很大。“一次性关系+彼此疏远”，没有理解，没有信任，一旦发生意外，抱怨甚至冲突都难以避免。总之，“政府主导+管治不分”造成的公立医院行政垄断格局，一方面使得医疗供给尤其是优质医疗资源严重不足，另一方面也使得医疗资源呈现出明显的层级特征，优质医疗资源集中在大城市和大医院。这种医疗资源配置模式不符合患者的需求。是看病难的表现，当然会有投诉。我国医疗制度严重滞后于经济社会发展，没有形成适应现代市场经济体制的分级诊疗体系。比如公立医院的行政垄断模式，几乎集中了大医院所有最好的门诊医生。这个制度在市场经济国家可以说是独一无二的，更何况高度市场化的美国70%的医生分散在诊所，也就是医院以公立为主的英国，根本不是我们的医疗资源配置模式。一方面，英国医院门诊很少，病人去诊所而不是医院。另一方面，承担门诊服务的全科医生以个人身份执业。说实话，成千上万的人聚集在一栋大楼里看门诊，这让“朋友们”“莫名其妙地惊讶”。遗憾的是，我们还没有意识到这一点，我们仍然默许甚至纵容公立医院扩大门诊服务。此外，我们仍然对医疗服务和药品价格保持不正当的控制，迫使医院医生依靠医疗技术和医疗服务清正廉明地养活自己，迫使医院用药品养活自己的医生，但也不能清正廉明地养活自己的医生，他们不得不通过药品的“红包”和“回扣+回扣”等不规范形式来养活自己的医生。这种情况一方面加深了患者对医生和医院的不信任。另一方面，它扭曲了许多医生的思想。这些医生的行为进一步加剧了患者对医生的不信任。医药费的问题比较复杂。的确，医疗费用在过去的20年里增长迅速，但我们应该客观地看到，至少从宏观角度来看，我们的医疗费用普遍不高，医疗费用总额仅占国内生产总值的4.7%，比其他人均收入在5000美元左右的国家低两三个百分点。客观分析表明，过去20年医疗费用的增长在很大程度上是合理的。技术进步可以解释50%以上的医疗费用增加，老龄化、疾病转化、收入水平上升可以解释很大一部分剩余的医疗费用增加，这些都是合理的因素。但是，我们必须看到，一方面，供应商的垄断模式加剧了医疗费用的上涨幅度，加剧了看病贵的困境，加剧了弱势群体看病贵的困境。另一方面，我国医疗保障制度的发展明显滞后和不协调。我们的社会医疗保险制度从高收入群体开始，我们的公共医疗和城镇职工医疗保险主要覆盖高端群体。在市场经济国家，社会医疗保险一般从弱势群体开始。近三年来，政府为建立农民和城镇居民医疗保险全覆盖体系付出了巨大努力，但仍存在一些问题，一是实际赔付率过低，二是数千万流动人口未被覆盖。这些群体一旦身患重病，医疗负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象仍时有发生。可以想象，当这些人破产，投入巨资的时候，他们的病没有治好，失去了钱和人都失去的感觉。所以我们的需求方医保改革也滞后，这也是医患关系紧张的原因。