如何测定固有心率、心脏固有心率测定!

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《读心有术》心电图判读

332期

题干

一位68岁的男子，因完全性房室传导阻滞行心脏起搏器置入，因“心跳加快”就诊。

问题：心电图提示什么？该患者症状的潜在机制是什么？如何治疗？

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答案

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诊断：起搏器相关性心动过速，心房扑动2：1心室跟踪。

英文解析

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中文翻译

解析：ECG66显示节律规整，心率128次/分，QRS时限增加（0.18s）。每个QRS波前均可见起搏器刺激信号（↑）。起搏QRS波群呈左束支传导阻滞形态，尤其是I导联宽R波（←），V1导联呈QS形态（→），QRS在胸前导联也呈QS形态。因此，判断心室起搏电极在右心室。心率128次/分，考虑起搏器相关的宽QRS波心动过速，即心脏起搏器跟踪了快速的心房率。单腔起搏器最常用的模式为按需起搏，当固有心率低于心脏起搏器的低限频率时，起搏器将按设定的频率起搏，即起搏器的下限频率。本例起搏器以128次/分的频率起搏，这意味着起搏器在对感知到的心房活动跟踪起搏。因此患者安装的是双腔起搏器，电极在右心房和右心室。仔细观察V1导联（以及II和aVR导联），可见在每一个起搏信号之前都有心房波形（↓），因此起搏器是以P波（心房）感应和心室跟踪起搏模式运行的。然而，在V1导联每个QRS波群的末端可见第二个心房波形（^）按时出现。虽然感觉上这个QRS波末端正向波形可能是QRS波的一部分；在其他导联，对比起搏信号到QRS波群的末端（II）的QRS波宽度，可以看出另有一个正向波形叠加在QRS的末端部分。在V1导联，QRS波的起始部分在等电位线上。可以看出，从起搏器刺激到QRS波群的出现有轻微的延迟。心房节律规整，心房率约260次/分，潜在的心房节律为心房扑动。由于这是双腔起搏器，心房导线是追踪心房扑动的。心房率超过了心脏起搏器上限频率，即最快的感知及起搏频率，该起搏器无法对每个心房冲动反应一个心室刺激，只有每隔一个心房激动被感知并起搏心室，频率为128次/分。

紧急的治疗是降低心室率。房室结阻滞剂是无效的，因为起搏器也是一种“房室间连接”，是目前心率过快的原因，而不是房室结。因此首要的治疗是禁用心房感知，使起搏器无法感知和跟踪房性心律失常，所有的房室传导都将通过房室结。可以用磁铁禁用所有的心房和心室的感知，即采用DOO模式。然而，心房和心室起搏器将出现固定频率起搏模式（而不是抑制模式），心电图将提示起搏器下限频率下的心房和心室起搏，即丧失所有感知功能。这些刺激如果发生在一个合适的时机就可能夺获心房或心室而激动心肌。（翻译：北京京煤集团总医院 白旭鹏）

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