【拉血是怎么了】男子腹痛，以为是胃溃疡，直到便血，医生 :大意了，是直肠癌

38岁的马老师今天办理了住院手续。这次住院也是化疗。这是第六次化疗，也是最后一次化疗。

这次化疗结束后，他将要开启他的重生之路。

马先生是某电子厂的一名普通员工，育有一子一女，虽然收入不算很高，但平时省吃俭用，日子倒过的安安稳稳。马先生平时不抽烟，但结婚前还是抽点。结婚后就把烟给戒掉了，并不是说“抽烟有害健康”的问题。而是一来老婆不喜欢他抽烟，还有每月几百元的烟费，都够应付日常的柴米油盐了，毕竟生活不容易。酒还是喝点，但不是很瘾那种。只是逢年过节、亲朋好友聚会时喝一点。身体锻炼方面，婚后基本就没有了。因为为了多赚点加班费，补贴生活，而经常加班加点。回家还要照顾两个小孩，每天忙的像陀螺一样，哪有时间去锻炼。反正就是一个很普通家庭人家的生活。

也许是经常加班，都不能到餐吃饭。也许是工作劳累，休息不好。马先生近几年来经常感觉腹部不舒服。时有反酸、嗳气、上腹饱胀感、腹痛等。但马先生基本不去医院看病，一般就是自己进药店抓点药。应付一下。正所谓久病成良医。他也几乎成了半个胃病医生了。家里常年备有许多胃药，诸如法莫替丁、奥美拉唑、吗丁啉、黄连素片、保济丸等药。什么时候不舒服了就按经验拿几味药服。一般情况，吃个几天药都能把症状给压下去。

但这一次不一样了，腹痛较前更加厉害了，每次疼痛持续的时间也更长，而且疼痛也有一定规律，一般都是饭后疼痛。马先生把他脑海里所有用药经验都使上，腹痛依旧。已经影响到正常上班及生活了，老婆看不下去了。督促他到医院看看，就他那三脚猫功夫，显然镇不住场面了。

那就上医院吧，看病科室当然是消化内科。

医生耐心地倾听他的主诉，时不时还插话问一下。 是饭后疼痛多点？还是饭前疼痛多点？夜间有被腹痛痛醒吗？疼痛的位置主要在哪里？疼痛一般持续多久？是一般疼痛还是很疼那种？除了腹痛，还有放射到其他地方去吗？吃了胃药后疼痛有没有缓解？近期有没有明显消瘦等等。

马先生不知道，一腹痛医生给问着那么多问题，他只知道肚子痛就是胃痛，就是胃病。可医生可不这么想，单单一个腹痛，里面的学问可多了。除了胃方面的疾病，根据疼痛的位置，有可能是胰腺的问题，可能是肝胆的问题，还可能是肠的问题等等。还要辨别有没有胃病同时合并其它疾病。就算是一个胃病，也有很多种情况，在炎性病变，有溃疡病变，甚至是癌症的

马先生告诉医生，主要是饭后痛，疼痛的位置主要在肚脐上方。刚开始痛5~10分钟，现在持续时间越来越久。有时疼痛达半个钟头，没有放射痛。吃了药疼痛能缓解，近期也没有明显消瘦。

医生又问，有没有注意到大便的颜色？比如有没有变黑一点？

马先生回忆了一下，说近几天大便呈浅黑色，他正奇怪呢！近期又没有吃猪血，牛血之类有颜色的食材，大便怎么会变成黑色呢？

接下来医生给马先生进行体格检查。

巩膜没有黄染，说明非肝脏或胆道梗阻性病变。但眼结膜是苍白的，说明有贫血征。重点检查腹部。对腹部检查一个重要内容，就是找到腹部最主要的压痛点。因为腹痛有一定隐秘性，患者感觉最痛的地方，并不一定就是病变区。像阑尾炎最初疼痛点并不是右下腹阑尾区。而是从上腹部开始，后面才转移到右下腹痛。但压痛点骗不了人，压痛点对应的部位一般就是病变区。

马先生压痛点最明显的地方就是剑突下方。右上股的胆囊区，右下腹阑尾区、下腹部及两侧腹部并没有明显压痛。中上腹对应的位置就是胃、十二指肠。

查毕。医生对马先生说，从症状及体征来看，更倾向于胃十二指肠的问题，而且问题不小，病变部位应该有活动性出血。

马先生有点惊讶，医生怎么判断他有出血，他自己可是一点感觉都没有。

医生告诉他，判断有活动性出血，一是看大便，即大便颜色变黑。血本来是红色的，但经过胃酸浸泡之后发生化学反应，颜色就会变黑，所以胃出血血解的是黑便，而不是红色血便。红色血便往往是肠的问题了，而且大便变黑的程度，也与出血量相关，出血量在5ml~50ml以内时，大便并没有变黑。只是在大便常规里查出潜血是阳性的。当出血量大于50ml时，就能肉眼辨别出黑便，出血量越大，颜色越深。当出血量达300ml时，解得可能就是黑亮的柏油样便了。

还有一点就是马先生眼结膜是苍白的。提示有贫血症，而慢性胃肠出血是造成慢性贫血的最主要原因。

医生还告诉他，引起活动性出血的病变，也有好几种，有粘膜糜烂出血的，有胃溃疡、十二指肠溃疡出血的，还有可能是肿瘤出血的。所以下一步需要做个胃镜检查，就能对胃部病变做出诊断。

那就做个胃镜检查吧，马先生此行本来就想检个胃镜，他也想知道他的胃到底出了什么毛病。

胃镜检查又分为普通胃镜检查与无痛胃镜检查。普通胃镜检查就是只给咽喉部喷一些表面麻醉药，然后插胃镜检查，患者会有明显恶心、呕吐反应，比较难受。无痛胃镜要叫无痛苦胃镜，就是在检查前给患者先注射一种叫丙泊酚的麻醉药。这是一种新型短效静脉麻醉药，起效快，代谢快，麻醉深度易控制等优点，受检者相当于一觉醒来就查完了，不会留下不愉快的记忆。普通胃镜与无痛胃镜检查设备都是一样的，不同的是后者打了麻醉药再检查。正因为多了麻醉药，还要配备专门的麻醉师，收费上也要贵上好几百大洋。

马先生正在犹豫选择哪一种检查。医生告诉他，如果考虑经济上的问题，其实可以用普通胃镜就可以了。 毕竟还年轻，顶的住，整个检查下来，就几分钟时间。马先生最后选择了普通胃镜。忍个几分钟，就能省下六七百块钱，性价比还是蛮高的。

医生亲自给马先生检查。喉咙喷了丁卡因约五分钟后，马先生咽部开始有麻厚感。这时，可以插镜检查了。在胃镜前部到达咽部时，马先生感到明显的恶心反应，做出呕吐的动作，这时候咽部是打开的，医生在可视情况下，顺势推进镜身，镜头越过咽部，顺利进入食管。

镜身进入食管后，马先生反而感到没有那么难受了。这时协助护士告诉他放松咽喉，不要做吞咽动作了，让口水自己流出来就好。

食管没有发现问题，镜身继续推进，很快通过食管进入胃部。果然于胃大弯近幽门口处发现一个大小约1.5cm的溃疡。溃疡不是很深，边缘整齐，周边没有堤样隆起，底部平整，局部有新旧血痂附着。 这些血痂就是溃疡活动性出血的证据。

在全部观察了胃底、胃体、胃窦及十二指肠后未发现新的溃疡病灶。在退镜前在溃疡边缘及底部钳取了几块粘膜，送病理检查，以了解溃疡的性质，虽然溃疡看着像良性病变，但有时凭肉眼观也是不可靠的。

整个操作下来不到十分钟，马先生自我感觉还算良好，并没有像传说中说的那么恐怖。

医生还给马先生做了幽门螺旋杆菌检查。结果是阳性的。

医生告诉马先生，病因找到了，腹痛、贫血、解黑便，罪魁祸首就是这个溃疡。

马先生有些不解，既然是胃溃疡，他服的药上面说明都说是可以治疗溃疡的呀！怎么吃了就没有效果呢？

医生告诉他，他有幽门螺旋杆菌感染。幽门螺旋杆菌是胃炎、胃溃疡形成最重要的因素，而他服的药里面并没有系统的抗幽门螺旋杆菌的药物。这应该是他胃病反复发作多年，并最终演变成胃溃疡的原因。

马先生心里感慨，自己乱搞这么多年，原来都是没有抓住问题的牛耳。看来久病未必成良医，专业的事还是留给专业人士去做更妥当。

找到病因，针对性去治疗，那是医生最轻松最拿手的活了。难的是从患者表现的症状、体征去判断病情，做出诊断。

抗幽门螺杆菌，那就四联疗法吧。所谓的四联疗法，就是一种质子泵抑制药，如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑中的一种。两种抗生素。常用的有克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林中的两种。一种铋剂。如果胶铋、枸缘酸铋钾颗粒中的一种。四种药联合用药是目前根治幽门螺旋杆菌最有效的组合。医生给马先生开的四联药是:奥美拉唑、克拉霉素、甲硝唑、枸缘酸铋钾颗粒。服药时间为四周。

这个组合还真有效，服药两天后，服痛症状就已全部消失。马先生不得不感叹，行家出手就知有没有。他都有点后悔早几年干嘛去了！这回一定要规范用药，跟胃病说拜拜。只是在服药一周后，马先生感觉恶心反应比较明显，医生判断是甲哨唑这个药引起的不适反应。于是换成阿莫西林克拉维酸钾。恶心症状消失，服药继续。

服药四周后医生给马先生复检了一次胃镜，溃疡已愈合成红色瘢痕期。幽门螺旋杆菌检查也呈阴性。停用了抗幽门螺杆菌的药。但溃疡处于红色痕迹很不稳定，如果这时候停药，以后溃疡容易复发，所以还要服两个月的粘膜保护剂，让溃疡的红色瘢痕期转为白色瘢痕期，这样溃疡复发的几率就会大大减少。

坚持服药了三个月，马先生这又发现了新的问题。就是晚上睡觉肚子经常咕咕作响，并且大便也不是很正常，主要是大便不规律，次数增多，由每天的一次，变成每天2~3次，放屁也增多，而且特别臭， 吃一些生冷食品、剩菜剩饭的，就特容易拉肚子。

马先生又找回医生，医生了解了症状。询问服胃药前有这种症状吗？马先生说好像也有，只是当时腹痛为主，这些症状就都忽略了，或者说现在症状更明显一点了。马先生自已也搞不清楚。

医生分析说可能是服用抗幽门螺旋杆菌药时间较长，破坏了肠道正常菌群，造成肠道菌群失调，这在抗幽门螺旋杆菌治疗后的患者中是常见的。需要服用一些益生菌制剂，重建肠内菌群。

医生给开了双歧杆菌和思密达。双歧杆菌是益生菌制剂，思密达是保护肠道粘膜的，利于肠粘膜的修复。医生叮嘱马先生在服药期间，不能服用抗生素类药物。饮食上也要注意多吃清淡食品，少吃辛酸辣食品，服药时间要一到两个月。

就这样，马先生服了两个月的药，但症状并没有明显改善。他又回去找医生。医生对腹部检查，并没有明显的压痛点。医生分析说可能是服药时间不够，也可能是得了肠易激惹综合征。但要诊断肠易激惹综合征，前提是要排除肠实质性病变。比如溃疡性结肠炎，肠肿瘤等。所以建议马先生检查一个肠镜，以排除实质性的肠粘膜病变。

马先生一听说检查无痛肠镜要近千元， 他觉得症状也不是很严重，没有影响到正常工作生活，好像没有达到要做肠镜的程度。所以他要求医生先开点药吃吃看。医生也尊重他的意见。同时还给他建议，肠易激惹综合征跟精神、压力关系很大，建议他多参加运动，一来可以减压，二来还可以提高身体抵抗力，有利于疾病的好转。还提示马先生，可以找中医治疗，效果也不错。

就这样，马先生几经辗转寻找过中医治疗，还去过几家医院的门诊看病。但效果都难尽人意。人家医生也说了，肠易激惹综合征这个病没有什么特效药，就靠慢慢调理身体。

今年6月份，马先生发现大便中有粘液样血便。他在网上搜索到拉血便有可能是长肿瘤了。这下可有点慌了，赶忙去找回原来的医生。

这是相隔了差不多四个月后，马先生再找到原来的医生看病。医生一听说是血便，一下子就警觉起来，赶紧询问血便的性质。听说是粘液血便，医生都有点紧张起来了，因为不管是拉血便，呕血，尿血等等，但凡跟血有关的都不是好现象。

马先生说他有痔疮，会不会是近期吃中药太热气，引起痔疮出血。医生说痔疮出血的特点是血液比较新鲜，经常是便后滴血。血液一般不会混进粪便里，也不会有粘液血便。有粘液血便的，就要考虑是肠的问题了，比如溃疡性结肠炎，肠肿瘤等。

一听说肿瘤，马先生就慌了，肠肿瘤不就是肠癌吗？那可怎么办？

医生说也不用着急，只是有这个可能性而已。肠镜肯定要做了。现在预约肠镜，也是两天后才能检查，我就先给你做个直肠指诊吧。

直肠指诊是医生带个手套，用食指从肛门伸进直肠中进行触诊。能了解直肠有没有肿块等病变，在结直肠癌中，有80%的发病部位就在直肠，直肠指诊是了解直肠最简单实用的检查。但有了肠镜检查后，医生就不怎么做这个检查了。

开始检查，医生右手指从肛门伸进直肠，再进入约10cm时，指尖触及到一个包块，质地硬，退出后可见手套上染有血迹。按经验就知道不是什么好东西。

此时医生也背脊直冒冷汗，当初就以为是肠内菌群失调或肠易激惹综合征。虽然也建议了患者肠镜检查，但由于自己的立场摇摆，也造成患者的立场摇摆，使患者最终没有完成肠镜检查，整整错失宝贵的半年时间。真是大意了。

接下来的肠镜检查，证实了医生的判断。在距肛门约12cm处看见一大小约4cm菜花状肿物突出肠腔内，肿物表面充血糜烂，质地硬，有接触性出血。并且在乙状结、升结肠及降结肠内见数个大小约0.5cm的息肉。

接下来组织病理检查，提示肿块为肠腺癌。

得知结果的马先生欲哭无泪，一百个不情愿相信，自已年纪轻轻就得了癌。感觉人生刚翻开篇章就进入尾声。但也不得不面对残酷的现实。接受多舛的命运。

再接下来就是手术切除了。还好，肿块位置较高，能保住肛门，不用在腹壁上开个洞，做人工肛门。

术后大块组织病理结果:直肠腺癌，中低分化，浸润至肌层，未达浆膜层，未见转移。

这又是不幸中的万幸。

术后，马先生还是选择了预防性化疗。因为癌的转移除了直接浸润，还有淋巴转移、血播转移，有些微小转移仪器是检查不出的。预防性化疗就是要灭杀这些有可能已经转移到体内又未现真身的癌细胞。

从这个案例中还是有不少经验教训值得总结。从患者角度看一定要选择相信医生，对于医生的话及建议要听得进去，有些情况，你可能本身觉得没问题。但从医生专业角度去看时又不一样。从医生角度看，医生对于判断可能出现的问题，一定要坚定立场，因为医生的态度摇摆也会传达到患者这里，以致错失良机。

结束语:疾病的发生本身是个很复杂，很小概率的事情。患者会犯错，医生也会犯错，医生也是在无数次深刻教训中不断成长的。

祝福。

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