【瞳孔放大还有救吗】对眼药水有严重过敏反应且需行紧急视网膜脱离修复术一例

编者：了解术前患者的药物过敏状况，对于避免因滥用眼药水而引起的过敏反应，影响手术过程和效果至关重要。

然而在临床工作中，某些紧急情况下，患者无法讲清过敏眼药水的具体种类或者对常用眼药水过敏，又该如何处理呢？最近Retina Today的一则报道中，眼科医生Samantha Schilling和Brian C. Joondeph讲述了一位患者在来不及使用无防腐剂眼药水且对其他眼药水过敏的情况下，进行紧急视网膜脱离（RD）修复术的经历。

突然到访的“麻烦”患者

对Samantha医生来说，眼底病诊室的每个星期五都是“黑色星期五”。这个周五，一例黄斑上RD患者的突然到访令她和同事备感棘手。

这是一个典型的RD病例，通常需要进行一系列的手术决策。不仅如此，对于这个病例医生面临着一个更大的问题：在不为患者散瞳的情况下，如何诊断RD？如何为患者治疗？

应对诊断的挑战

较为稳妥的做法——超广域眼底成像(Optos)此时成为了救星：它在不散瞳的情况下捕获了鼻窦上RD的情况（见图1）。RD修复术最多可以推迟3天（也就是说手术能够等到下周一进行），但是首先需要确定在哪里进行手术。

图1. 广域眼底成像显示鼻窦上RD

如何安排手术？

既往通常选择在门诊手术中心（ASC）进行手术，然而考虑到本例患者有严重的过敏反应，可能需要呼吸支持，故医生认为在医院内的重症监护室（ICU）进行手术会更好。

患者植入过人工晶状体，医生了解到她在5、6个月前曾接受过散瞳和白内障手术，在择期手术前几周，她的外科医生给她开了无防腐剂滴眼液。对于这次紧急RD修复术来说，却不可能在周末实现——当地的药店都没有不含防腐剂的散瞳药物，Samantha医生求助于外地的药店，他们能在1-2周内提供这种滴眼液，但这对于一位黄斑上RD的患者来说等待太久了。

Samantha医生又首先想到，将患者转到当地大学的眼科中心手术，因为学校的药房可能有现成的不含防腐剂的眼药水，而且能为处理各种过敏症状提供支持。然而所有医生知道他们将面临相同的挑战，可能也没有更好的解决方案。

医院里周日早上一般比较平静，且重症监护小组的状态最好，能够在术前、术中或术后协助处理任何并发症，最终Samantha与其他医生一致决定，安排患者周日早上在医院内接受手术，并于星期六与护士长、药剂师、医院医生和麻醉师详细讨论了这个病例。

手术步骤

苯海拉明预处理是无奈之举。医生别无选择，只能对她进行散瞳——医生局部应用了两组0.5%环喷托酯和2.5%去氧肾上腺素，通过按压泪管和闭眼的方式，尽量减少药物的全身吸收。散瞳非常成功，没有任何不良反应。

Samantha解释，如果散瞳失败，医生可考虑使用的其他方案包括：虹膜拉钩（医院没有库存）；瞳孔扩张器（Malyugin ring，医生没有使用经验）；前房使用不含防腐剂的肾上腺素（希望能够充分扩大瞳孔）。扩大瞳孔对于现代视网膜手术更有利，但由于广角成像系统的应用，并非是必需的。

最终手术在局部麻醉和镇静下进行，医生使用0.75%不含防腐剂的布比卡因局部麻醉。眼内行玻璃体切除术，眼底激光和SF6气体注射等步骤，手术平稳完成。患者能够接受标准的结膜下头孢唑啉和地塞米松注射（两者均不含防腐剂）。

术后情况

在复苏室内，患者除局部轻度红肿发痒外，无其他明显过敏反应。出院时嘱患者服用苯海拉明以预防迟发型过敏反应。

第二天在诊室内，医生推迟了该患者的眼内压检查。幸运的是，术后患者的瞳孔仍然散大。该患者在白内障手术后使用的眼药水还有剩余（不含防腐剂的二氟泼尼酸酯和庆大霉素），考虑到患者病情紧急，又无法在短时间内订购到新的药物，医生指导她继续使用剩余的眼药水，每天4次，持续2周。

在随后的术后散瞳和眼内压检查中，医生使用了由不含防腐剂的环喷托酯、酮咯酸、苯肾上腺素和托吡酰胺的组成的复合制剂。这确实存在过度用药的嫌疑，但它可以从其他州的药房买到且有效。医生订购了单位剂量的小瓶，以供患者今后在医院诊室或任何其他眼科保健机构就医时使用。

术后4个月，患者的矫正视力（VA）为20/20 OD，随后通过超广域眼底成像进行了复查（见图2）。

图2. 经过精心的筹备，患者获得了良好的治疗效果，没有对用于RD修复的药物出现过敏反应

对早期干预工作者的忠告

患者的治疗效果非常好，并且医生成功地处理了患者眼药水严重过敏的问题。如遇到类似的情况，请记住以下几点：

防腐剂过敏并不常见，一旦发生后果非常严重。

如果患者迫切需要手术或其他治疗，考虑使用市售无防腐剂滴眼液和药物。复方药剂可能需要1 - 2周的备货时间，这使得它们在应对择期手术时成为不错的选择，却无法在紧急手术中应用。

虽然许多视网膜专家喜欢在ASC环境下进行手术，但医院能够为有需要的患者提供更高水平的护理条件，可适时求助于能提供相关建议或理念的医疗顾问。

当散瞳因某种原因无法进行时，非散瞳成像的效果虽然不够理想，却是一个有效的选择。

即使在最紧急的时刻，几分钟的冷静思考，也许能帮助医生找到一种能够为医生和患者带来良好体验的最适处理方法。

参考资料：