【兔热病】土拉菌病，亦称兔热病，由革兰阴性弗朗西斯土拉菌感染引起

导语：图拉菌病(兔热病)是由革兰氏阴性弗朗西斯图拉菌弗朗西斯埃拉图拉伦西斯(Francisella tularensis)引起的发热性疾病，与伤寒相似。

其特征表现为原发性局部溃疡病损，局部淋巴结病，深部全身性症状，偶尔表现为不典型肺炎。主要根据流行病学和临床表现诊断。治疗使用链霉素、庆大霉素、氯霉素、环丙沙星，或强力霉素。

一、弗朗西斯土拉菌的传播途径有哪些？患者会表现出哪些症状呢？

1、致病菌分型

细菌可钻入看上去无破损的皮肤，但实际上是通过微病变处进入的。大部分土拉菌病由两种类型的 F. tularensis 引起：A型，是一种对人类毒力较强的血清型，在美国和加拿大常见于兔和啮齿动物；B型，该型通常可产生轻度溃疡腺型感染，在欧洲和亚洲可见于水和水生动物。

2、传播途径

致病菌为弗朗西斯土拉菌 F. tularensis，是一种微小、多形性、不活动、无芽胞的需氧杆菌，可通过以下途径进入人体：摄入污染的食物或水、节肢动物传播媒介的叮咬（蜱、鹿蝇、虱）、呼吸道吸入、与感染组织或物品直接接触，土拉菌病不在人与人之间传播。

猎人、屠夫、农民、处理毛革的工人最易被感染。在冬季，大多数病例因接触（特别是经皮接触）感染的野兔而患病。在夏季，感染通常是由于处理其他感染的动物或鸟类或感染蜱或其他节肢动物的叮咬所引起。极少情况下感染可因摄食未煮熟的被污染的肉、饮用污染的水或在流行区修剪草坪而获得。在西方国家，蜱、蝇鹿、马蝇，以及与感染动物的直接接触是其他的感染源。人与人之间的传播尚未见报道。实验室工作人员存在特殊的感染风险，因为通过正常的处理感染标本很容易获得感染。

3、症状体征

土拉菌病是一种比较恐怖的疾病，因为吸入以气溶胶形式存在的至10个病原体即可引起严重的肺炎。在弥散性感染病例在疾病的各阶段，全身各处都可见特征性的局灶性坏死病变。病灶大小1mm至8cm不等，黄白色，外部可见手指、眼和口部的原发性病变，而在淋巴结、脾、肝、肾和肺也常能见到。肺炎时肺部可发生坏死灶。虽可发生严重的全身中毒症状，但尚未发现毒素。

二、通过询问病史，医生可以对患者病情做出初步判断，但想要确诊兔热病，还应进行血清学检查

1、病史诊断

依据与兔、野生啮齿动物或媒介节肢动物接触的病史，起病突然和特征性的原发性病变可考虑土拉菌病诊断。

2、血清学和PCR检测

患者应进行血和相关的临床标本（如痰、病灶）培养；常规培养可能为阴性，如怀疑该菌感染时需通知实验室以便采用合适的培养基培养（确保合适的安全隔离措施）。

应检测急性期与相隔2周恢复期的抗体滴度。滴度增加4倍或单次滴度>-1：128有诊断意义。布鲁菌病患者的血清也可与 F. tularensis弗朗西斯土拉菌抗原起交叉反应，但通常滴度很低。一些实验室使用荧光抗体或免疫组化染色检查。PCR检测有助于快速诊断。白细胞增多常见，但白细胞计数也可正常而仅伴多形核中性粒细胞比率增高。因为这种细菌具有高度传染性，处理来自可疑土拉菌病患者的标本和培养基必须十分小心，如果可能应在3级高水平生物安全设备装备的实验室内进行。

三、用于治疗兔热病的药物有哪些呢？链霉素是首选药物

1、一般治疗

用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的，可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度。大的脓肿可引流，但除非治疗被耽搁，一般极少需要作引流。对眼土拉菌病，用温盐水纱布湿敷，戴深色眼镜可缓解症状。严重病例用2%的后马托品滴眼，每4小时1次，每次1～2滴，可缓解症状。

2、药物治疗

链霉素是首选药物，对于中重度感染，成人链霉素1g IM 每12小时一次，儿童15mg/kg IM每12小时一次，共7-10天如果存在脑膜炎，加用氯霉素12.5～25mg/kg静脉注射每6小时一次或多西环素100mg，口服，每日两次，共14-21天。

链霉素替代治疗包括以下几种：庆大霉素1-2mg/kg IM或IV q8h（中度至重度感染），强力霉素100g PO q12h（轻度感染），氯霉素12.5〜25mg/kg IVq6h（仅用于脑膜炎，因为有其他更安全有效的替代治疗；在美国无法获得口服制剂），环丙沙星500mg PO q12h（轻度感染）。在有大规模伤亡人员的情况下，如不能静脉用药，对于成人和儿童可给予口服强力霉素或环丙沙星。然而，使用上述所有药物治疗，均偶见复发，并且不能防止淋巴结化脓。

结语：F. tularensis 是一种传染性很强的病原体；在美国和加拿大，主要宿主是野兔和鼠类。兔热病可经多种途径感染，包括：与感染动物（尤其是兔子）或鸟类直接接触，被感染的节肢动物叮咬，不经意接触实验室标本，或罕见情况下吸入感染的气溶胶或食入污染的肉或水。患者有发热，体温39.5-40°C，其他全身症状（如头痛、寒战、恶心、呕吐、严重虚脱），以及与受累器官相关的特征性表现；皮损和/或淋巴结炎常见，也可发生肺炎。诊断依靠血及相关临床标本培养；急性期和恢复期抗体滴度、PCR及某些染色技术也有助于诊断。治疗使用链霉素（对于脑膜炎联合氯霉素）。