【夭折】山东临沂新生儿夭折事件教会我们什么？

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先说说故事的梗概。

杜先生的妻子生第三胎，分娩过程中医生多次建议剖宫产，家属拒绝了，因为他们觉得产前检查都没有什么问题，为什么要剖？并且两次签字拒绝剖宫产。最后孩子于出生后次日夭折。患方认为医院对孩子死亡应当负主要责任，要求索赔200万遭拒绝，杜某母亲因与医院工作人员争执被警方带走。

关于产科安全，我想就医生和老百姓两个不同的角度发表一些自己的看法。

首先从专业上说，产科永远无法做到绝对安全。事实上不止产科，医疗上就没有绝对安全。

孕产妇安全问题长期以来我们国家一直是当做政治问题在对待。怎么理解呢？医院除了要从专业角度规范自己的行为以外，国家从管理层面对各地的孕产妇死亡率和新生儿死亡率控制有政策性的目标，并且这些指标甚至关系到各级干部的前途发展。目的就是为了最大限度降低孕产妇死亡率和新生儿死亡率。我们国家，每发生一例孕产妇死亡、新生儿死亡都是要大家坐下来讨论背书的。讨论的内容大概就是，这个人为什么死，是病的原因占多数还是人的原因占多数，如果是人的原因占多数，是医方的原因占多数，还是患方的原因占多数。相应的，如果涉及人的因素，无论是患方因素还是医方因素，能不能从缓解管理当中找出改进方案，避免同类事件再次发生。如果是病的因素，能不能从技术层面突破，提高医院对同类疾病的整体救治水平。并且最终讨论结论都会记录在案。

所以一直说产科风险高，过去产科赔钱的事情确实很多。但是为什么赔钱？你以为完全是因为家属去闹一闹就能赔钱么？我觉得更大的可能是，产科长期以来管理就很透明，有这么问题根本就藏不住。过去医疗水平和管理水平总体较差的情况下，确实漏洞会更多，出事以后赔钱的几率自然也就更大。最近五六年咱们在网络上，或者同行交流中已经听不到那么多骇人听闻的产科赔钱事件了。这都得益于我国长期以来对待产科安全的认真态度，从政治层面的重视程度。

从这次疫情我们就可以非常深刻的感触到，纵观整个地球，也就只有我国政府真真的把老百姓的命特别当回事儿。

但无论如何，孕产妇死亡率、新生儿死亡率，总是会存在的。但是产科不容许出事呀，产科一有什么事儿就特别容易扯皮。

当医生的小伙伴都知道，医疗上不可能绝对安全，总会遇到一些我们无法解决的问题，或者无法预测的意外。这并不是我们的错，道理大家都懂，但是大家还是会特别害怕，特别紧张。为什么呢？害怕出事，害怕出意外是一方面，另外一方面就是害怕家属闹事。

中国的医生神经都高度敏感，面对患者和家属对一些问题的不理解，本能地自我防卫。曾经一位前辈跟我提到“医生的防卫过度”问题。其实这在我国的医疗界是个普遍问题，因为长久以来媒体和社会的错误导向，让整个行业都变得玻璃心，变得很脆弱。所以才会涌现出一批烧伤超人阿宝、儿科裴医生、白衣山猫等一批网络上的医疗斗士，替行业发声。

无事的时候，过于提前地把很多未知风险对号到当前患者头上，又没有足够的沟通技巧，从而激发医患之间的隔阂，这是很多医生在日常执业过程中常常会遇到的“防卫过度”的典型表现。

那么，关于产科风险的问题，该不该提？肯定该提。关键在于怎么提，你得明白，医疗行为本身就是高风险操作，医生会面临风险是必然的，因为处置不当会面临官司或者赔偿也是理所当然的。关于这一点咱们不要回避，尤其是在遇到患方抵触你的语言的时候，认为你将风险就是在甩锅、推卸责任的时候。须得让他们明白，咱们谈病情，讲风险，并不是为了推卸责任，而是为了在真正面临问题的时候更好的合作，更顺畅地交换意见。

病情告知，是法律赋予医生的义务，也是法律赋予患方的权利。关于这一点，患方多数情况下并不了解，也不接受。有些患方只会听自己愿意听到的，自己不愿意听到的，你如果让他们知道了，他们就会抵触、反感，甚至对抗。如果通过语言技巧去化解这些抵触、方案甚至对抗，就需要考验医生的沟通技巧了。

很多人依然无法承认医生这个职业的服务属性。虽然说医疗行业不能被划归到服务行业，但是医疗行业的服务属性确实毫无疑问的。任何以人为工作标的的行业，都具备服务属性。具有服务属性的行业，其典型特征在于，你的工作成效的评判标准并不完全是客观的，你的工作标的对你的主观评判会成为评价你工作成效的重要依据。

你的手术效果好不好，并不取决于你的手术操作本身，更大程度上是取决于患者在整个住院过程中对你的主观体验（她觉得你做得好，你就做得好，她觉得你做的不好，你十张嘴解释都没用，甚至你把手术录像放给她看也没用）。

所以，在工作中我们总会遇到这样一些不合理的现象。比如，A教授，我所有学生都很崇拜他，对他的人品，和技术评价都非常高。虽然也有很多患者慕名而来，但是A教授的患者中，很少有遇到铁粉。B教授则相反，可能很多学生都讨厌他，甚至觉得这个人人品都有问题，但是，总会遇到他的铁粉追着他，属于被卖了还替他数钱哪种。我的举例很极端，在实际生活中不多见，但却真实存在。而正是这样的现象极端显示了医疗行业的服务属性。

同样的，教室、警察、公务员，这些行业也大都具备服务属性。可能是为学生、家长服务，可能为老百姓服务，也可能为领导服务。总之，只要你的工作标的不满意，你技术再牛，也是白搭。

说了这么多，主要就是告诉大家医生这个行业，语言沟通的重要性。

语言沟通是拉近距离的，不是推开距离的。文字沟通是为了从法律层面证明，我们确实做了这件事。

但是总有一些患者或者家属，从一进门的心态就是扭曲的，遇到这种人该怎么办呢？首先，我们不要假想你眼前这个人就是个变态。要知道，医患之间是存在严重的知识不对等的。因为知识不对等而造成的认知偏差，可能会让我们误以为“这伙人就是变态”、“故意找茬”。他们都认知偏差，可能会让我们产生“不可理喻”的感受，我并不否认大家这种感受到真实性，但是这种“不可理喻”和“故意找茬”或者“变态”还是存在本质区别的。以通俗的语言、专业的态度，心平气和地，以帮助其成长的心态去完成这次沟通，尽可能通过这样的教育方式拉近你们之间的认知层次。

如果还是不行，那就不要在态度上去纠结了，要以结果为导向，主动引导他们的思路到更有利于治疗执行的方向上来。清楚咱们的目的是要解决问题，而不是争输赢对错。病人不平安，赢了又如何，病人平安了，他观念再怎么执拗也不再重要了。

如山东临沂这次的事件，产妇一周前就因为怀疑胎儿窘迫住过院，坚决签字出院了。这种情况，院方一定是在期间进行过沟通的，甚至可能还比较激烈。有时候轻描淡写的语气可能会比言辞激烈地说教更有震慑力。“听说你想出院？”“注意哦，你这一出院，可能孩子就没了哦！”“你想清楚，踏出这个门，责任后果可全都在你自己头上了哦。想清楚了签好字你走吧！”语气轻一点，音量低一点，看他怕不怕！他不怕，让他签好字，那你也不用怕。

他拒绝签字怎么办？很多小伙伴会很纠结这个问题。拒绝签字，是不是就意味着出了事儿就该医生承担？并不是，签字的目的也不过是书面证明我们履行了告知义务。拒绝签字，你如实记录，该上报的上报，一样可以证明你履行了告知义务。通常拒绝签字这种事情，动静都比较大，这个人都看着，还怕找不到个人证么。

对于患方来说，临沂这件事能教会我们什么？

医生说话可能是不好听，医生是不想担责任。大家都可以这么想，可是换张板凳来坐，让你当医生，你愿意什么责任都担么？所以，不要关注医生说话好听不好听，关注医生说话的内容，以及事情的起因，医生为什么会说这种话。无论医生说什么，什么语气，那都是关乎到你的病情和生命安全问题。聪明的患者都不会去跟医生犟嘴，毕竟咱也没法预料什么时候会遇上医生群体中的某个奇葩。

不要去纠结医院的服务态度不好，也没有意义，毕竟在专业面前，这些态度有关的问题真的一文不值。关乎你生命安全的并不是态度，而是专业。不要用你对服务行业的评判标准去衡量医院或者医生的专业水准。

例如，“呼叫10分钟了，护士都还没来，这家医院服务这么差，技术肯定不行。”

“这个医生一来就把病情说得多严重，态度一点都不好。”“那个医生就不一样，笑呵呵的，我更相信那个医生。”

“刚刚护士才交待不要吃东西，一会儿医生又来说可以吃稀饭。你们说法都不一样，简直一片混乱！”

……

以上这些都是我日常工作中听到过的患者抱怨的常态。不夸张地讲，这也代表了各大医院工作的日常。客观的说，我们的医院服务好不好？肯定不好，没法跟宾馆酒楼比。但是同样一件事情，有的患者满意出院，有的患者抱怨不断，为何？还是心态不对！

医疗行业不同于酒店、洗脚城的服务。那种环境下，标的只需要等着，甚至躺着，什么都不用干，什么都不用说，就把你伺候得舒舒服服的。像医疗、教育这类行业，提供服务者是需要服务标的主动发起必要沟通的。

所以，别抱怨，合理表达诉求，不会没人理你的。毕竟开门迎客，医院是以解决问题为目的的，你也要以解决问题为目的。

关于几个专业问题

产妇产前检查都没有问题，为什么还会胎儿窘迫？之前都生过两胎，第三胎为什么还要剖宫产？

几个视频都没有透露产妇的年龄，也没有提示分娩前后的细节。具体什么原因我不好剖析。

但是可以给大家科普一些常见问题。

产科是高危行业，孕妇怀孕本身就是高危，孩子没有生出来之前，谁都不敢说她是不是可以顺产。我们从来都不讲“你可以顺产”，我们只会讲“你可以试产”！所谓“试产”，也就是试试看，试着试着可能就生下来了，试着试着没生下来，可能中途就被抓去剖了。这都是产科产房的日常，再正常不过了。

有的人会说“早知道要剖，为什么不直接就剖，为什么还要让我遭这个罪？”

“我一开始就说要剖，就不给我剖。现在又说孩子缺氧了。孩子要有什么问题我找你们算账！”

也有相反的情况。“我们一直都说要顺产，医生说风险大，让剖宫产。结果大出血了。”“医生说孩子是巨大儿，建议剖宫产，结果剖出来孩子才7斤，早知道我自己生了。”

……

怀孕期间出现任何问题，孕妇都会非常紧张，总担心孩子会不会出问题，医生给孕妇做任何处置孕妇和都会担心这样的操作会不会影响孩子。每当这样的担心和焦虑表达出来之后，医生的内心反应也是焦虑的：“孩子会不会有问题，我怎么会知道？即便现在孩子没有问题，那万一孩子生出来有问题她会不会怪到我头上？”这样的内心独白我相信所有干产科的大夫都经历过。这种内心反应投射给患者的感受就是“茫然”，“无助”和更深的焦虑！

其实，关于这个问题，我每次在接诊产妇的时候都会常规科普一遍。繁衍问题，归根结底还是个自然筛选的问题。这自然筛选包含了两层含义，一层是优胜劣汰的竞争淘汰，另一层就是纯概率筛选。优胜劣汰这一层是我们人的力量无论如何都无法抗拒的，也无法改变的。医疗水平的进步只能在概率性筛选上不断通过技术手段改进我们的诊断水平和快速救治能力。但是技术总归是有瓶颈的，目前为止，我们无法预料脐带绕颈的孩子谁可能胎死宫内，谁能正常度过分娩期。毕竟，脐带绕颈3周以上也有很多经阴道分娩非常顺利的。甚至是脐带真结的孩子，大多数都属于出生的时候意外发现的，极少数是胎死宫内找死亡原因的时候发现的。因为孩子在宫内的运动是随机的，我也不知道他会在哪一瞬间就把自己陷入死地了。这种概率和儿童在家长眼皮底下发生坠落、溺水、机器夹伤等意外的道理是一模一样的。很多时候，咱们并不能责怪家长的不小心，家长自责也没有用。毕竟孩子也是一个独立的行为主体，我们并不能完全掌控他的所有行为。

作为父母，担心孩子是可以理解的。但需知，担心归担心，孩子总归会有自己的问题需要面对，作为父母也好，作为医生也好，都无法替代孩子在面对问题过程中的角色。该他经历的必须得他去经历。

需要给大家强力引入一个概念，“容差性”！

人能活在这个世界上，就在于人具备一定的“容差性”。虽然让人感受最舒适的温度是24℃左右，但仍然有人生活在零下几十度的严寒和零上50℃的高温环境中，并且他们也有代代相传，生生不息。我把这种耐受温度剧烈波动大能力就叫做容差性。

同样的道理，孩子要想活着来到这个世界，也必须具备对各种不确定因素一定程度的容差性。人类进化了几十万年，这种能力是镌刻在基因中的。大概率上说，孩子在经历了孕早期的严酷自然淘汰之后，平稳度过了孕中期，到孕晚期依然在宫内存活的情况下，这个孩子能活下来并且各方面健全的概率已经超过95%。分娩又是一次严酷的考验，这个过程中，孩子需要长时间耐受缺氧，每次宫缩子宫的血管被压迫，血流减少，孩子是要耐受一定程度缺氧的。这这种考验就好比特种军参加丛林特训，在恶劣环境下野外生存。在这个考验中，人的精神品质、身体素质都将得到提升。当然也会有很多凶险，有得人因为各种意外通不过考验，甚至死在途中。对孩子来说，分娩的过程也是如此，有的孩子因为某些不得而知的原因无法通过考验，中途出现严重缺氧。这种情况下，往往需要急诊剖宫产术将他拉出来，他还有机会存活。

无论如何，这个考验是孩子自己需要去经历的，虽然会面临危险，但和孩子未来几十年人生历程中所要经历的各种考验、困难和危险相比，这还仅仅是个开始！作为家长，你必须明白，你护得了他一时，护不了他一世！

换个角度说这件事。

当孩子确实面临危险的时候，具备一定常识的母亲应该是首先感觉到的。孩子往往会先表现为胎动异常，过多或者过少。如果经过医生进一步确认，孩子确实存在危险，需要剖宫产终止妊娠，你需得相信，医生一定不会想害你，而是想帮你。有人担心医生会为了增加收入而给患者做剖宫产手术。告诉你们，剖宫产术的手术费只有700~1000元左右。我以前所在的医院，一胎剖宫产术，科室提成是40元，主刀和一助两个人分。我为了这点钱，冒这么大风险，还有跟你费这么多口舌，还要面对你的质疑，你当真以为我脑子进水啊！如果不是真担心你跟你的宝宝出问题，谁愿意趟这浑水？