【皮下注射】胰岛素皮下注射，30°-40°进针or垂直进针？

手臂皮下注射胰岛素时是垂直进针还是30-40针？

案例程序

一天晚上上班时间，带实习生去给一糖尿病患者注射睡前胰岛素，患者拒绝在腹部注射，于是决定在胳膊上注射。

注射完毕回到处置室清理用物时，实习同学提问了：老师，在腹部注射胰岛素是垂直进针，可是在手臂上皮下注射不是要30°-40°进针吗？你怎么也是垂直进针呢？这两种方法都可以吗？

问题分析

这样的问题，其实普遍存在于有过胰岛素注射操作经历的人，有的是固定思维式的，认为无论是在哪个部位注射胰岛素，都应该像在腹部注射那样垂直进针，有的则是认为皮下注射都是30°-40°进针。两种方法是否都可行？效果有何区别？

如果要讲道理，摆依据，可能很多人就沉默了。一般来说，垂直进针皮下注射相比30°-40°皮下注射而言，效果更佳。

理论：人的皮肤分表皮层、真皮层和皮下组织层，一般表皮层厚0.26mm、真皮层厚0.5-2.0mm、皮下组织层厚3-5mm。皮下组织的厚度因个体、年龄性别和部位有较大的差别，故进针深度要因人而异。进针过浅，药液进入皮内易引起出血和疼痛，进针过深则可能注入肌层。

垂直注射可有效降低注射部位疼痛的原因可能与注射针头对皮肤痛觉神经刺激的时间及强度有关。痛觉神经主要分布在皮肤的真皮层内。传统斜刺法进针长度约为7-9mm、深度约为4-6mm，而垂直进针长度（即深度）约为4-6mm。两种注射方法均保证了药物到达皮下组织而未深及肌层。垂直皮下注射时，减少了针头与皮肤及皮下组织的接触面积，进针和拔针均比传统斜刺法快，针头经过真皮组织的距离及时间均短于斜刺皮下注射法，因而局部疼痛减轻。

传统皮下注射时，针头刺入皮下组织呈30°-40°的斜线，皮下组织的注射点较不易固定，按照“部位交替模式”给予注射。由于注射方向不同，在相邻的2个注射区进行注射仍有可能出现接近或重复于同一皮下组织的注射点，造成局部皮下组织吸收能力下降，容易引起皮下硬结及脂肪萎缩，影响胰岛素的吸收和利用。斜刺法针头不慎伤及血管时，压迫穿刺点不能有效止血，容易引起皮下出血。因此，以30°-40°进针的皮下注射法的局部不良反应的发生率较高。

研究依据：有研究采用自身对照方法做了实验，选用同一种胰岛素注射器，由固定的护士进行操作，每天观察并记录。单日采用垂直皮下注射法（即实验组），选择患者左手臂的注射区，用75％酒精消毒、待干，左手拇指和食指轻轻捏起局部皮肤，使之形成一皱褶，针头在皱褶顶部垂直刺入（根据患者具体情况，进针深度约1/3-1/2针头），回抽无回血，即缓慢推药，将针头在皮下停留15s，确保药液均被注入，然后按原进针角度迅速拔针，棉球按压3min，力度以皮肤下陷0.5cm为准。双日采用传统皮下注射法(即对照组)，选择患儿右手臂的注射区，用75％酒精消毒、待干，左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈30°-40°角注射，其余步骤同实验组。2组注射前后均给予常规心理护理。

判定两种注射方式的效果依据：

(1) 疼痛程度：参照VRs疼痛评分，分3度。轻度：注射部位疼痛感受不明显，愿意接受治疗；中度：注射部位疼痛感觉可耐受，尚可接受治疗；重度：注射部位疼痛感觉明显，惧怕治疗。

(2) 皮下出血：观察局部有无皮下出血、瘀斑。

(3) 皮下硬结：皮肤感觉弹力下降、局部皮下组织发硬。

(4) 脂肪萎缩：萎缩部位的皮肤表面形成小凹陷。

研究结果表明，垂直皮下注射法优于传统斜刺皮下注射法，能减轻局部疼痛程度和减少局部不良反应的发生率，是更适合糖尿病患者的皮下注射方法。

知识拓展

1. 不论是否捏皮，4mm针头都应垂直进针。

2. 因为手抖或其他障碍无法握住4mm针头胰岛素笔的患者，可能要使用更长的针头。

3. 使用6mm针头时，可采用捏皮或45°注射。

4. 对于儿童青少年和较瘦患者，如果仅有8mm针头供患者使用（如目前使用注射器的患者），则应捏皮并以45°注射。

5. 学龄前儿童可用6mm注射器针头45°倾斜注射以替代捏皮，因为6mm针头45°注射的净刺入约4 mm。

使用各种长度针头注射时的进针角度

参考文献：

[1]张雪花,习战榕.两种皮下注射胰岛素方法的研究[J].中华现代护理杂志,2008,14(7):909-910.

[2]赵书云,楮明清.垂直皮下注射胰岛素31例效果观察[J].护理学杂志,2000,15(9):538-539.

[3]中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）