【猫脊柱有问题吃什么药】猫的疼痛管理

定义：

疼痛是一种不愉快感觉的体验。它可以采取保护性的行动，让你学会在体验中避免。(萧伯纳，疼痛名言)疼痛不仅是一种不愉快的经历，它是一种情感/情感感觉。适应性疼痛是对潜在危险刺激和适度敏感性的反应，对药物反应敏感。适应不适当的疼痛(通常与“wind-up”现象有关)是对中枢神经系统的刺激进行异常处理而引起的自发过度反应，对治疗无效。触摸疼痛国际疼痛研究协会将其定义为一般不会引起疼痛的刺激引起的疼痛，这是适应不良性疼痛的一种。对于猫，不能通过测定血浆可的松或平的浓度来进行疼痛评估。心率、呼吸频率、体温、动物在人类接近或触摸时的反应都没有得到可靠的确认。术后疼痛可以通过动物对促进的反应、时震或模拟评分法来评估。患有退行性关节炎和骨关节炎疾病的猫中，约34%的年轻猫对临床表现年龄较大的猫(15岁以上)出现临床症状的概率提高到90%。疼痛次要间质性膀胱炎可能比以前想象的更普遍。因为外部信息并不总是被观察到(例如在猫砂盆外小便)。

发生机制和风险因素

猫的急性疼痛通常与外伤或术后疼痛有关。如果疼痛的原因不清楚(如尿路疾病、胰腺炎、炎症性肠炎、胆管肝炎、胸膜炎、上呼吸道感染、顽固性便秘等)，就要寻找其他原因。慢性疼痛的原因有很多，但一般是退行性关节炎、牙齿或牙龈疾病、肿瘤、间质性膀胱炎、皮炎和慢性溃疡引起的。疼痛刺激引起的急性或慢性疼痛的危险不同，但慢性疼痛的危险随着年龄的增长而增加。如果不能适当地管理适应性疼痛，适应不良性疼痛的危险就会增加。

病理生理学

适应性疼痛在长期未接受治疗后，可以适应不良性疼痛，对等角神经元产生过敏反应。适应不适当的疼痛，可以同时或继发适应性疼痛。引起疼痛的阈值降低，“wind-up”现象出现在外周和中枢神经系统中。Wind-up现象会导致急性疼痛和慢性适应不良疼痛。全身的伤害感受器可以通过传导过程将化学、热和机械刺激转化为电信号。这些信号从外周感受器传到脊髓等角，传到大脑和下丘脑，最终到达大脑皮层。

急性疼痛

躲起来或低头眯着眼睛(图1)，舔或咬手术部位的弓背，不愿意走路，不与人互动排尿(即使膀胱膨胀)，不吃慢性疼痛。

猫慢性疼痛的征兆可能与可以观察到的狗的征兆有显著差异。如果猫攻击性或疼痛在使用阿片类药物或非类固醇抗炎药物后没有消失，这可能是适应不良性疼痛。

行为的变化——与主人的互动减少，攻击亲近的家人，在猫砂盆外撒尿。食欲下降，体重下降，对平时的活动不感兴趣。但是，引起这种变化有很多原因。这种慢性疼痛的征兆属于“正常老化化”，包括增加睡眠时间、跳跃、攀登、减少整体活动频率和避免爱抚。

诊断评估

寻找引起动物疼痛的原因对疼痛的根除具有重要意义，即使不能根除，也可以控制。(图2图3)反复检查对需要预测的疼痛管理的变化起着至关重要的作用。疼痛管理需要根据进行性疾病(如骨关节炎、肿瘤、椎间盘疾病)的变化和患者的情况进行调整。主人要知道猫的疼痛征兆和狗的疼痛征兆之间的区别。在一些情况下，诊所重复对猫进行有效的疼痛管理评价会产生很大的压力，因此在这些情况下，主人的舒适度评价可能会被采用。(大卫亚设)。

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治疗

预防措施

• 与其他物种相比，猫的肝脏II相代谢酶（比如尿苷5-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶）较少；所以，它不能代谢一些需要转化为葡萄糖醛酸结合物才能被代谢的药物。因此某些药物的给药剂量和给药间隔时间猫与犬会有非常大的区别。例如，对乙酰氨基酚（扑热息痛）会引起猫中毒。猫对于个别的几个非甾体抗炎药代谢特别慢，应避免用。

镇痛策略

围手术期镇痛

阿片类药物可以降低手术期间麻醉药物需要的剂量。局部麻醉和围手术期的非甾体抗炎药不仅可以预防急性疼痛的发生，还可以减少预后不良性疼痛发生的机率。但是临床医生需要结合动物之前就存在的疾病对主人解释说明它存在的风险，比如肝病，肾病，胃肠道疾病，凝血性疾病以及药物的过敏反应。

考虑到局部麻醉与镇痛技术的安全性和效益，我们应该在每一个外科手术中应用到局部麻醉技术。

术后镇痛

一般的情况下，疼痛从开始到结束超过12到14小时。突然停止镇痛会导致适应不良性疼痛并延长手术恢复和愈合的时间。一旦动物术后的情况稳定下来并且已经可以采食和饮水，镇痛管理的方案需要修改为主人可以操作完成的。这需要从业医生评估镇痛方案的效用，并在动物回家前作出必要的调整。

慢性疼痛的镇痛

• 非甾体抗炎药，比如美洛昔康，它可以控制很多猫的慢性疼痛并提高它们的生活质量。
• 金刚烷胺，一种N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，对於慢性疼痛和适应不良性疼痛也有一定的效果。
• 加巴喷丁，不仅可以抑制神经性的疼痛也可以抑制炎症引起的疼痛。已经有好几个使用加巴喷丁成功的案例：猫骨折或者椎间盘退行性疾病引起的腰椎神经压迫征。我也有用这种药（3mg/kg po q12h）缓解疼痛成功的经历，是关于猫骨关节炎的。
• 阿米替林，三环类抗抑郁药，可以提供另一种治疗与骨关节炎和炎症性肠炎相关的慢性疼痛的模式。

药物

阿片类

由于阿片类受体存在遗传变异，某种阿片类药物对这只猫有很好的镇痛效果但不一定对另外一只猫也是这样。在指甲去除术中，阿片类药物（例如丁丙诺菲）的作用效果比非甾体类抗炎药强。

• 氢化吗啡酮：可能会引起猫的恶心與呕吐，特别是皮下注射的时候。使用剂量为0.1mg/kg时，会引起体温升高到108.5°F；静脉注射低剂量（0.025-0.05mg/kg）不会引起体温升高，但可能缓解疼痛的作用不佳。吗啡不常用于猫，它会引起猫呕吐和行动缓慢。
• 羟吗啡酮：能提供非常好的镇痛效果，与乙酰丙嗪合用能增强它的药效。低剂量使用时很少会出现高体温。在使用羟吗啡酮的同时静脉注射美托嘧啶，一种α-2肾上腺素受体激动剂，可以起到镇静作用。
• 布托啡诺：对内脏有镇痛效果，但是对体腔壁没有。有报道称布托菲诺对间质性膀胱炎有止痛作用，但是它的上限作用限制着它的止痛效果随着剂量的增加而增加。静脉给药时，它的药效持续时间小于90分钟。口服给药应该也是可行的，但是喂服片剂药物可能存在着一定的难度；同时也没有关于猫口服布托菲诺的生物利用度的报道。
• 丁丙诺啡：它的生物利用度可以达到很高，可能因为它是一种液体可以经黏膜吸收。不管是哪种途径给药，它的止痛效果都可以持续6小时。
• 芬太尼透皮贴剂：不同的猫使用后血浆浓度有较大的差异，有些猫的血浆浓度无法达到能起止痛浓度。需要密切监控猫的疼痛表征以确保疼痛得到了控制。
• 曲马多：如果猫在诱导麻醉前5分钟口服（10mg/kg）给药，可以降低七氟烷的最低肺泡有效浓度，但是有些猫按这种高剂量口服给药可能会呕吐或者唾液分泌过多。在推荐使用这种方案之前应该做进一步的检查。口服给药是一种比较好的选择，但同时也比较难操作。部分大学老师及报告显示静脉给药效果可能更加理想。

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药对软组织手术（例如子宫卵巢摘除术）的镇痛效果非常好，比如说美洛昔康或者卡洛芬。

非甾体抗炎药可以抑制环氧合酶（COX）1和2的活性，对胃肠道黏膜的完整性，血小板功能以及肾脏的自身调节功能有不同的影响。因为大部分可以在肝脏通过葡萄糖醛酸化代谢（除了氧化过的美洛昔康），频繁给药可能会引起药物蓄积产生毒性。

长期使用美洛昔康控制猫的慢性疼痛是不被FDA批准的（只允许单次量），然而长期使用最低有效剂量可以提高猫的舒适度。我每个月检测一次肾功能和肝酶水平以及红细胞压积以便发现毒性的早期症状。如果怀疑胃肠道溃疡（由于红细胞压积降低，肝肾功能下降），需要停止用药。

• 卡洛芬：对于不同的猫，不管在哪个部位它的半衰期都存在非常大的差异，从9小时到49小时不等，不推荐使用。但是在其他国家它是允许使用的，单次量使用时可能会有效。
• 美洛昔康：COX-2选择性非甾体抗炎药，一般用于术后以及慢性疼痛的止痛。根据我的经验美洛昔康和丁丙诺啡合用能对术后的疼痛提供足够的镇痛效果，并且大部分主人可以在家里给药。研究表明不少于18%的猫在给予美洛昔康后出现胃肠道的不适，但是大多数情况下这些影响都没有严重到需要停药的程度。已经被证明在85%的病例中口服低剂量美洛昔康对骨关节炎疼痛有止痛作用。猫在连续使用5个月的美洛昔康后没有表现出肾脏的副作用，即使有4%出现了胃肠道不适。对于血清生化指标正常的猫，我会用0.1mg/kg的剂量诱导，之后每次使用0.1mg，24小时一次，同时每个月进行一次血液分析。

NMDA拮抗剂

• 氯胺酮：最被广泛认可的NMDA拮抗剂。氯胺酮可以特异性地抑制中枢致敏，对中枢敏感化引起的疼痛和适应不良性疼痛有镇痛作用。注射低剂量氯胺酮有镇痛作用，但如果对没有受到疼痛刺激的猫使用会引起过度的痛觉敏感。因为氯胺酮的影响没有很明确的界定，所以在临床中一般不推荐在术后使用，但是它可以作为麻醉诱导方案的一部分。
• 金刚烷胺：已经有成功控制猫慢性疼痛的报告，相对于其他止痛药而言，它对适应不良性慢性疼痛有更好的止痛效果。金刚烷胺以原形在尿液中排出，所以肾功能不全的猫会延长它的代谢时间，猫的中毒剂量是30mg/kg。低剂量也会引起副作用，包括焦虑、坐立不安和口干。金刚烷胺与非甾体抗炎药合用来治疗犬的骨关节炎和骨肉瘤；有报道说这种用法对猫也有成功的案例。

加巴喷丁

加巴喷丁的作用机制尚不明确，但是它用于辅助治疗人的神经型和炎症性疼痛。同时也会与非甾体抗炎药合用来治疗犬的骨关节炎，也有单独使用治疗猫骨折或者椎间盘退行性疾病引起的腰椎神经压迫征的成功案例。因为加巴喷丁通过尿液代谢，所以存在肾功能不全的病患需要特别注意给药剂量和频率。笔者曾经联合使用加巴喷丁（3mg/kg,po,q12h）和美洛昔康（0.1mg,po,q4days）成功地治疗控制一只患有与骨关节炎和慢性肝病相关的疼痛的疾病的猫。

三环类抗抑郁药

阿米替林在治疗间质性膀胱炎引起的疼痛方面已经取得了成功，但是有一些猫即使没有药物治疗，几天后临床症状也会消失。阿米替林在治疗骨关节炎或者炎性肠炎引起的慢性疼痛上有一定的效果，但是还需要更多的研究来评估它的功效。

病患的监控

长期接受镇痛治疗的猫需要每个月进行一次理学检查，全血检查。尿液检查以及血液生化指标检查，如果它们并发慢性疾病，比如说肾脏或肝脏的疾病，需要更频繁地进行检查。通常来说，首要考虑的因素是潜在的情况，对治疗的反应最终决定了预后情况。

并发症

长期使用止痛剂需要密切地监控，因为在疾病治疗的过程中，药物并不总是一直都能发挥效用。胃肠不适，肾脏疾病，肝脏疾病以及其他并发症可能会随着时间的发展而出现，需要根据需要调整药物的剂量和给药的间隔时间。必要时停止用药。

总结

1、猫的疼痛评估是临床医生的挑战且是目前广大兽医需要开展重视的第一个环节。

2、 国内药物的局限性和猫对非甾体抗炎药的敏感性是我们开展猫疼痛管理的难点。

3 、局部麻醉和镇痛技术是当前以及未来猫围手术期及慢性疼痛管理的有效方案及主要考量方式。

4 、多模式镇痛管理，联合多种类型的镇痛药物和方案会给我们带来更加满意的镇痛效果，提高动物福利。

文章来源及参考文献

1. Pain management in cat.NAVC Clinician’s brief/September 2010/Paitient Baltzer,DVM,PhD,Diplpmate ACVS Oregon State University.

2 .2015 AAHA/AAFP Pain mangement guidelines for dogs and cats.

3 .2020 AAHA Anesthesia and monitoring guidelines for dogs and cats.

4. ISFM and AAFP long term use of NSAIDs in cats.