妇产科学超全总结：妇产科学人卫第9版与第8版内容比对与更新，值得收藏！

期待已久的妇产科教材第九版

最后，在她向我们走来之前，我们打了一千次电话，催促了一千次

想必，大家最担心的是

版本9到底更新了什么？

今天我就来分享一下妇产科医生金哥的笔记

详细介绍了第九版和第八版内容的比较和更新

第二章女性生殖系统解剖

P7:阴道组织结构:阴道上三分之一处的粘膜在性激素的影响下周期性变化(第8版一般说阴道粘膜受性激素影响)

评价:阴道上三分之一以子宫动脉降支为主，与宫颈一致。众所周知，宫颈的阴道部分与阴道上三分之一一致，宫颈癌很容易转移到阴道上，阴道上癌的手术范围也是指宫颈癌。这个理论更新很好的体现了这里解剖和功能的统一。

P9:静脉:在描述卵巢静脉/肾静脉时，提到在切除腹主动脉旁淋巴结达到肾静脉水平时应避免损伤(新内容)

评论:随着近年外科技术的提高，卵巢癌/子宫内膜癌淋巴清扫术应该达到这个水平。以前是有几个专家做的，现在在各级医院广泛开展，需要做个提醒(可能是本意)。

第三章女性生殖系统生理学

P16:胎儿期:当胚胎细胞不含Y染色体或Y染色体短臂缺少睾丸决定簇(TDF)时，胚胎分化为雌性(第8版只说Y染色体不存在，没有提到TDF)

评论:TDF是关键，不是Y染色体。

P17:更年期过渡:激素替代疗法(HRT)可以缓解更年期相关症状，在一定程度上预防老年人慢性病的发生。(添加)

评论:可能很久以前就有争议，但已经达成共识。

P18:月经:16岁以后的月经临床要注意(第八版是15岁以后)

评论:避免过度干预。

P21:排卵:一个新的术语，卵丘结构/卵丘复合体(OCCC)，取代了第八版的卵丘颗粒细胞

第四章妊娠生理学

P30:受精卵着床的必要条件:体内分泌足够的雌激素和孕酮，同时提到子宫内膜容受性(第八版只提到孕酮)

P34:叶面绒毛膜:新段落:子宫-胎盘循环建立的一个重要环节是子宫螺旋动脉重塑...螺旋动脉重塑障碍可导致先兆子痫/胎儿生长受限

P35:hCG:受精卵可在着床后第一天(第八版为受精后第十天)从母体血清中检测出来，在妊娠8-10周达到高峰(第八版为着床后10周的高峰)

评论:着床是受精后6-7天，请自行换算。

P37:羊水:胎儿肺分泌350ml液体进入羊膜腔(第8版600-800ml)

胎儿吞咽是羊水吸收的主要方式(第八版描述50%被胎膜吸收)

每天约400ml羊水通过膜转运到胎盘表面的胎儿血管中(第八版:母羊水交换主要通过胎膜，每小时约400ml)

评论:第9版注意到羊水转运是向胎儿胎盘血管的转运，其中只有少量的羊水转运到母体血浆。

P39:循环系统的改变:新孕期下肢静脉压明显升高，增加了深静脉血栓形成(DVT)的风险

评论:静脉栓塞越来越受到妇产科医生的重视，从去年底发布的VTE共识可以看出。

P39:血液系统的变化:血小板的变化单独列出

评论:反映了对妊娠期血小板减少的重视。

P41:甲状腺:妊娠期甲状腺激素变化的描述明显增加

评论:甲状腺功能与妊娠相关疾病的关系越来越受到临床医生的重视。

第五章妊娠诊断

P43:早孕症状和体征增加:一些患者出现子宫收缩疼痛或不适，但没有子宫出血

注:太多急诊科都是由此而来。对于这么正常的现象，孕酮的使用是不是有点过了？

P44:强调在11-13+周测量CRL来修正孕周(确实是用末次月经来估算孕周有太多不准确的地方)，宫颈粘液、体温等未使用的鸡肋指标都删除了

P45:正常胎动:28周后不少于10次/2小时(版本8中为6次/2小时)

第六章产前检查和孕期保健

P50:骨盆外测量退出历史阶段(也是鸡肋)。对于可疑的出口狭窄，注意坐骨结节之间的直径和耻骨弓的角度

P53:高危儿:巨大儿、双胎缺失，不符合胎龄的胎儿增多

评论:生活水平高，4000g以上的胎儿太多，但仍要注意巨大儿并发母体GDM，很多死胎是由于母体糖尿病。

P53:胎心监护:强调变异是最重要的评价指标，增加了延长减速、重复减速、间歇减速等概念

OCT阴性涵盖范围较广，如间歇性迟发减速或重度可变减速，为阴性，而迟发性减少的宫缩50%以上为OCT阳性

评论:此修改有助于避免不必要的剖宫产，但风险并存，不如灵活运用。

第七章产前诊断

基本上没有大的变化。对日新月异的产前诊断技术一无所知，不敢提出任何建议。

第八章妊娠并发症

P72:黄体酮的测定:体内的黄体酮是在脉搏中分泌的，血液中黄体酮的测定值波动较大，对临床指导意义不大

评论:有些熟人经常在怀孕初期拿一张孕酮15清单问你怎么办(无出血、无异常妊娠史等)。)，让她跟进，转手问别的医生，然后开几盒某某酮高高兴兴回家，无数次，下次别问我OK。

P72:宫颈机能不全的描述不增反减，深感遗憾！

P75:输卵管妊娠病理增加一项:输卵管妊娠胚胎停止发育和吸收

注意:手术太多，什么都找不到，宫里也没有诊断和刮宫。

阴超的子宫内外都没有孕囊。如果hCG≥3500(而不是宫外孕基本诊断> 2000的稍任意表达)，则应怀疑宫外孕

P80:可惜这几年让我们很头疼的CSP没有被收录到主章。

P81: 60%的妊娠剧吐可能伴有短暂性甲状腺功能亢进

注意:对于妊娠剧吐，我们应该常规检查指甲工作吗？

P82:甲氧氯普胺(metoclopamide)用于妊娠剧吐是安全的，另外加一些止吐药。

注意:重度呕吐不需要做什么，呕吐已经停止。自然，引产的几个指征都删除了。

妊娠期高血压疾病

P83:取消轻度先兆子痫，保留重度先兆子痫(避免因“轻度”而忽略，更注重重度表现)

大量蛋白尿(≥5g/24h)不是判断子痫前期严重程度的标准，也不是终止妊娠的指征，但需要密切监测

P86:用于预防先兆子痫的阿司匹林剂量方案在终止妊娠前36周或5-10天改为100-150毫克(第8版中为25-75毫克，直至分娩)

P87:不建议在140-150/90-100毫米汞柱时进行抗高血压治疗(版本8表明可以使用抗高血压药物)

P88:强调硫酸镁不能作为降压剂使用。负载4-6g，24小时小于< 25g，时限不超过5天(8版负载2.5-5g，24小时总量不超过30g)

P88:小于35周的妊娠促进胎儿肺成熟，这与早产章节一致(版本8总是促进小于34周的胎儿肺成熟)

P89:增加了“产后高血压”的概念，重点是子痫后的管理

P93:增加了ICP分级处理原则。NST(怀孕32周后每周检测8个(34周后每周检测8个版本)，胎动的重要性还是要强调的。颅内压药物治疗中删除了地塞米松

P94:新篇章:妊娠期急性脂肪肝

P96:早产促进胎肺成熟:< 35周，可重复两周以上(版本8 < 34周，单疗程)

P97-98:早产:不建议常规会阴侧切，建议延长脐带60秒

评论:请助产士老师及时更新观念。

第九章妊娠合并内外科疾病

妊娠糖尿病(GDM)并入妊娠合并内科外科疾病，令人费解！

P102:增加一种妊娠期心脏病:功能失调性心脏病，指各种心律失常，无结构异常

P104:增加一种妊娠合并心脏病的常见并发症:恶性心律失常

P105:结构异常心脏病，术前1-2天，术后5-10天使用抗生素。

评论:要注意预防感染性心内膜炎。这样的患者按照临床路径要求的抗生素使用原则是不能犯大错误的。

P107:GDM对胎儿的影响增加一项:胎儿宫内窘迫和胎儿死亡

评论:如前所述，医疗纠纷发生次数太多。

P108:血糖控制目标:饭前≤5.3，饭后≤6.7，夜间不低于3.3(8版夜间4.4-6.7)。GDM的血糖控制仍然很严格

P108:酮症酸中毒的治疗:流程清晰，实用

P109:GDM分娩时间:39周后(8版38-39周)无异常终止，新生儿留脐带血。这里提到的是，GDM新生儿无论出生状况如何，都处于高风险之中。

P112:分娩期病毒性肝炎的治疗:非重型肝炎可经阴道分娩，分娩前几天肌肉注射维生素K120-40毫克/天

产后处理:主动和被动免疫后，无论HBeAg阳性与否都可以进行母乳喂养，不需要检测牛奶中的HBV DNA

P115:弓形虫治疗:乙酰螺旋霉素3g/天，7-10天(版本8为2g/天，2周)

P116:淋病治疗:头孢曲松250mg肌肉注射联合阿奇霉素1g(8版为125mg曲松)

P117:增加梅毒的产时治疗。产前规范化治疗有效/可排除胎儿感染，可进行母乳喂养。

P124:缺铁性贫血铁代谢检查分为三个阶段

血红蛋白低于70g/L时建议输血(8版输血低于60g/L)

P127:增加甲状腺疾病一章，丙基硫氧嘧啶/甲巯咪唑孕期安全

P129:急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症

评论:多一个字，是不是多一个选择题，哈哈。

P131:急性胰腺炎的迹象增加了腹腔室隔综合征

评论:EICU经历过一次，但几乎消失。幸运的是，手术后效果很好。

第十章胎儿畸形和多胎妊娠

P133:胎儿先天畸形更名为出生缺陷，列出了卫生部公布的6种致命畸形，删除了连体婴和21三体。

P137:胎儿生长受限一章细化了FGR的治疗，根据脐动脉舒张末期血流确定终止时机，并提到32周前应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。

对于有FGR病史和先兆子痫病史的孕妇，建议在36周之前早期使用低剂量阿司匹林。

P142:双胞胎同时再孕的现象，两个精子可以来自不同的男性。

评论:这不是什么新鲜事。我只想剥它的皮。双胞胎可能是同父异母的兄弟。

P144:明确拒绝体重差20%和血红蛋白差超过50克的TTTS诊断

第十一章异常胎儿附件

P147:辅助生殖技术是前置胎盘的高危因素之一

P148:将低胎盘量化为距离宫颈内部< 2厘米。

P149:无症状前置胎盘终止时间:植入后36周，完成后37周，切缘后38周(第8版为36周)

前置胎盘部分没有强调危险前置胎盘的多学科治疗，很可惜！

P151:胎盘早剥将传统的3度改为Page 4度，内容有所改变

P153:新增一章:植入性胎盘，可视为凶险性前置胎盘的补救措施。

P155:未足月胎膜早破预计治疗34周，小于35周促进胎儿肺成熟(版本8预计治疗35周，小于34周促进胎儿肺成熟)

评论:34和35引起头痛。通俗点说就是我们现在是技术牛B，34周就能让宝宝出来；促胎肺好处好，35周前就能促进胎肺成熟(与上面说的早产一致)，所以我觉得应该个体化。

第十二章正常交付

近几年来热议的劳动新阶段终于写进了教科书，有了相当大的改动。

图片摘自《专家对新产程标准及处理的共识》(2014)，《中国妇产科杂志》，2014，49 (7): 486

新的劳动阶段应该怎么做？显然，我既不是专家，也不是共识。我只对胡说八道负责。希望不要误导你。

一个

制定新的劳动阶段的目的是什么

不说实话，就一件事:降低剖宫产率！过去按照旧的产程做过多的干预，导致产程中剖宫产率高。

如何理解劳动新阶段的核心思想

只要母子平安，一个字:等等！两个字:等学生！我不能再做了。

三

第一产程潜伏期

初产妇不超过20小时，经产妇不超过14小时。①确切的产程时间难以确定，建议尽量晚记录，以减少潜伏期延长的诊断；②产妇疲劳怎么办？宫颈0-3cm，潜伏期8小时以上，可肌内注射杜冷丁或分娩镇痛。③人工破膜和催产素增强子宫收缩。

四

第一产程活跃期

活跃期的定义从4-6cm宽开始，是4还是6？有点太圆滑了，但也不是。这是我们实施“双重监管”的机会。

什么是“双重管制”，就是两套标准。当然这个名词是我自己编的。新老产程交替的时候，我会给条件好进展慢的女人一个新的产程，减少干预，期待她自然分娩。对于条件差、疑头盆比例失调的产妇，应执行旧的产程，积极寻找手术指征，及时剖宫产，避免母婴不良结局。然后，现在用老的劳动阶段有点过时了。

幸运的是，新劳动阶段的政策制定者仍然给我们留下了“双重监管”的空间。

避免延长诊断潜伏期:初产妇宫口达到4cm已经20小时了，尽量不要延长诊断潜伏期。

减少诊断主动延长:新产程活跃期没有时间限制(8版8小时)，只是说子宫扩张率< 0.5 cm/h为主动延长，从4cm到全开需要12小时，从6cm到全开需要8小时。如果4 cm到6 cm之间的时间过长，我们就把它放入潜伏期，活动期从6cm算起，减少诊断活动延长。

这就叫灵活应用，来制造时间差。其实算这些没多大意义。在母婴安全的前提下，潜伏期延长、主动延长不是剖宫产指征，主动停滞是手术指征。主动停滞的定义是在子宫颈6厘米以上停滞和扩张6小时。其实6小时内很难毫无进展，所以基本很难在劳动新阶段建立主动停滞。

至此，第一产程完全灵活，超过28-32小时(老产程延迟24小时)。期间你有足够的时间观察，产妇有足够的时间试产。你能做的似乎只有加强宫缩等。

五

劳动的第二阶段

初产妇不宜超过3小时，经产妇不宜超过2小时(硬膜外麻醉分别推迟1小时)。我的第一次产钳是初产妇第二产程(2+小时)延长的，所以现在没有机会了。

原理和目的还是满试生产。出发点没有错，只是我有点担心:

漏尿漏粪已经远离我们很多年了。现在有很多巨婴。第二产程长期压迫会使漏尿复活吗？其次，盆底肌的损伤很难完全恢复。巨大儿和三胞胎放生后的多胎会导致几年后盆底功能障碍性疾病的井喷吗？看来我得赶紧学盆底了。

你真的要等吗？傻等。必须由傻b来做，要评价更多，前提必须是母婴安全，尤其是胎心没有异常，怀疑异常，不要教条愚蠢。产科是高危职业，考验的是经验+人品。如果你有足够的经验和好运气，自然是最好的。如果你经验不足，运气又好，那你就有可能上当受骗。经验不足，运气不好，迟早会出事，只能努力提升经验，祈求性格爆发。

第十三章异常交付

P183删除安定在治疗协调性子宫收缩乏力中的使用(我们曾在此提起诉讼)

P202增加一章:肩难产

第十四章分娩并发症

P210羊水栓塞患者炎症损伤加重，急性肾功能衰竭消失。

将前驱症状加入到典型的羊血栓中，有助于及时识别羊血栓。难产时无法解释的心肺异常症状和体征，与其放手，不如误杀。治疗时，应将维持血流动力学放在抗过敏之前。

《人体健康》临床医学教材每4-5年更新一次。现在《妇产科》第九版已经出了。我的学校还是6/7版(不小心暴露了我的年龄)，给了临床一线很多新鲜的营养，离不开临床专家和科研工作者在周期中的辛勤付出和奉献。了解差异有助于把握近年来的研究进展，窥见未来学科的发展趋势。显然教材不是最新的，但都是成熟的。

愿意与大家分享，欢迎批评指正。

今天的话题

妇产科教材第九版上，

你知道哪些知识点更新了吗？

关于更新教材有什么想法想和大家分享？